Diagnostisk nøyaktighet av FNA: er aspirasjonsrelatert? (expect fna)

Bakgrunn

EUS-FNA har en sentral rolle i den diagnostiske algoritmen for faste bukspyttkjertelmasser [ASGE Practice Committee] med høy sensitivitet og spesifisitet (75-92% - 82-100%), [1-2-3] og lav komplikasjonsrate (1 -2%) [4-5-6]. I den kliniske settingen med solid bukspyttkjertelmasse virker en histologisk diagnose svært relevant både for differensialdiagnose (adenokarsinom, lymfom eller nevroendokrin svulst) og for optimal terapeutisk avgjørelse. For den cytopatologiske diagnosen kreft i bukspyttkjertelen økte sensitiviteten med operatørens erfaring og nådde 80 % etter 20 til 30 EUS-FNA. Videre demonstrerte det godt at cytopatologisk tolkning på stedet under prosedyren øker det diagnostiske utbyttet av EUS-FNA [7-8]. ROSE (Rapid On-Site Evaluation) kan være nyttig for å veilede antall FNA-passeringer, lære hvilke deler av lesjonen som kan være målrettet for økt diagnostisk utbytte, og korrigere tekniske feil (f.eks. blodig eller paucicellulært materiale) [9, 10]. Det diagnostiske utbyttet av EUS-veiledede biopsier avhenger av størrelse, plassering og karakteristika til målvev samt av tekniske og prosedyremessige faktorer (type nål, biopsiteknikk og materialbehandling) [11-20].

Kompetanse og opplæring av endosograf og samhandling med cytopatolog har også en viktig rolle [7-14-15]. Til nå er tre forskjellige nålestørrelser tilgjengelige for innsamling av cytologisk materiale: 25 - 22 og 19 gauge med en aspirasjonsvolumsprøyte på 10 ml. De fleste studiene på EUS-FNA er utført med 22G-nåler. Data om tynnere (25G) eller større (19G) nåler er begrenset. En rekke nyere studier, inkludert to RCT-er, sammenlignet resultater oppnådd med nåler med forskjellige diametre. Alle disse studiene ble utført i setting av pankreasmasser [18-20]. Selv om tynnere nåler gir mindre cellemateriale enn større nåler, er prøvene fra førstnevnte mindre forurenset av blod, og dermed lettere å tolke. I tillegg kan tynnere nåler være enklere å bruke på grunn av større fleksibilitet, spesielt for steder som krever viktig bøying [18, 19]. En RCT hos 131 pasienter fant ingen signifikante forskjeller mellom 22G og 25G nåler når det gjelder diagnostisk utbytte for malignitet [17]. En annen RCT sammenlignet EUS-FNA uten ROSE med 19G eller 22G nåler hos 117 pasienter [18] viste en lignende diagnostisk nøyaktighet for begge nålene.

Hvis diameteren på nålen som brukes ikke ser ut til å påvirke den diagnostiske nøyaktigheten til FNA på solide bukspyttkjertellesjoner, viser foreløpige studier at bruk av sug under EUS FNA av faste masser er assosiert med en betydelig høyere sensitivitet for kreftdiagnose (86 % vs. 67 %; P=0,05) [20]. En pilotforsøk antydet at bruk av kontinuerlig høytrykkssug (ved bruk av en ballongoppblåsingsanordning) tillot uthenting av vevsprøver for histopatologisk undersøkelse i de fleste tilfeller [21].

En ny nål Expect fra Boston Scientific er tilgjengelig med en aspirasjonssprøyte med variabelt volum på 5-10-15-20cc. Det ble ikke utført studier som sammenlignet det diagnostiske utbyttet av FNA på faste bukspyttkjertelmasser utført med forskjellig aspirasjonsvolum (10 og 20 ml) og uten aspirasjon.

Mål

Målet med vår prospektive studie er å sammenligne EUS-FNA i den samme faste bukspyttkjertelmassen utført med 22 gauge nålen med aspirasjonsvolumsprøyte på 10ml, 20ml og uten aspirasjon, på jakt etter: prøvetilstrekkelighet, diagnostisk nøyaktighet, komplikasjoner.

Metoder

Pasienter Dette var en prospektiv klinisk studie ved fire henvisningssentre for EUS: ISMETT/UPMC (Mediterranean Institute for Transplantation and Advanced Specialized Therapies/University of Pittsburgh Medical Center i Italia), Palermo; AUSL Bologna, Bellaria-Maggiore sykehus; Civico-A.R.N.A.S. sykehus, Palermo; Humanitas IRCCS, Rozzano, Milano. Vi planla å samle inn minst 100 saker i løpet av 3 måneder. Studieprotokollen er i samsvar med de etiske retningslinjene i Helsinki-erklæringen fra 1975 (6. revisjon, 2008) som reflektert i forhåndsgodkjenning av institusjonens humanforskningskomiteer.

Inklusjonskriteriene for studien var: diagnostiserte eller mistenkte solide bukspyttkjertellesjoner i henhold til bildediagnostikk (CT-skanning eller/og MR); ingen kontraindikasjoner for FNA (se eksklusjonskriterier). Eksklusjonskriteriene var: alder < 18 år; cystiske bukspyttkjertelskader; historie med tidligere gastrectomy; pasienter hemodynamisk ustabile eller med alvorlig koagulopati (internasjonalt normalisert ratio [INR] > 1,5 eller blodplateantall < 60 000 celler/kubikkmillimeter [cmm3]); pasienter som ikke kan avbryte antikoagulantbehandling; svangerskap; manglende evne til å gi informert samtykke; nektet å delta i studien.

Data om komorbiditet og kronisk behandling ble registrert samt data om mulige komplikasjoner knyttet til prosedyren. Pasienter som gjennomgikk antikoagulerende eller antiaggregerende terapi for ikke-kritiske problemer, avbrøt behandlingen minst 5 dager før den endoskopiske prosedyren eller inntil INR-normalisering, og startet lavdose heparin. Det ble innhentet skriftlig informert samtykke fra alle pasienter for de utførte prosedyrene. Alle prosedyrer ble utført under bevisst sedasjon med meperidin ± midazolam eller dyp sedasjon med propofol i henhold til hver senterretningslinje og pasientens kliniske tilstand.

Prosedyre Endoskopisk ultrasonografi ble utført ved bruk av et lineært ekko-endoskop av fem erfarne ekko-endoskopister med et nåværende saksvolum på liste 500 per år (200 FNA). Standardteknikken for FNA ble tatt i bruk: nålen føres under sanntids EUS-veiledning inn i mållesjonen ved å bruke et raskt, sterkt trykk av håndtaket. Stiletten er helt trukket tilbake og en sprøyte festet til enden av nåleanordningen. Inne i lesjonen, etter å ha påført undertrykkssug ved å åpne låseanordningen til sprøyten, flyttes nålen frem og tilbake 15 ganger under EUS-veiledning. Sugesprøyten frigjøres deretter, nålen trekkes inn i kateteret, og hele systemet fjernes fra ekkoendoskopet.

Nålesystemet var i alle tilfeller 22 gauge EUS-FNA (Expect needle). Etter punkteringen ble stiletten fjernet, og vi utførte tre punkteringer med en 22 G nål med både volumaspirasjon 10 og 20 cc og uten sprøyte for hver lesjon. Sekvensen (10cc, 20cc, ingen aspirasjon) ble tilfeldig tildelt av forseglet konvoluttsystem.

Teknisk suksess ble definert som å punktere målvevet riktig uten tekniske vanskeligheter (manglende evne til nålen til å gå ut av skopets kanal) eller mekanisk ruptur og få noen synlige vevsprøver eller fragmenter med hver punktering.

Vevsprøver ble umiddelbart smurt inn i objektglass etter hver punktering, fikset og alle de forberedte objektglassene vil bli sett av erfarne patologer for ROSE (Rapid On Site Evaluation). For hver passering, etter utsmøring av prøven inn i objektglassene, ble materialet fiksert i formalin for cyto-histologisk evaluering. Cytopatologen ble alltid blindet med hensyn til hvilken aspirasjon som ble brukt til hvilken prøve.

Tilfellene vil bli stratifisert i 4 diagnostiske kategorier brukt for ROSE og for histologisk evaluering:

a) Positiv for malignitet, b) Mistenkelig for malignitet, c) Negativ for malignitet, d) Ikke diagnostisk.

For hver aspirasjon vil to grunnleggende parametere bli evaluert på objektglass og formalinfiksert prøve: prøvetilstrekkelighet ment som total cellularitet (inkludert normale, neoplastiske, ikke-epitelceller) og diagnostisk nøyaktighet.

Post-prosedyreoppfølging Etter EUS-FNA ble pasientene overvåket i minst seks timer for å oppdage umiddelbart post-prosedyrekomplikasjoner og ble fulgt opp med en planlagt protokoll i løpet av 30 dager etter prosedyren for å evaluere klinisk status, blodkjemi , og for å oppdage senkomplikasjoner. Alle pasienter ble fulgt opp i minst 1 måned. Alle bivirkninger ble evaluert og relatert eller ikke til prosedyren. Alle data ble registrert elektronisk på excel-database for den endelige analysen.

STATISTISK ANALYSE Data ble analysert ved bruk av SPSS 15-programvarepakken (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Kontinuerlige variabler ble oppsummert som gjennomsnitt ± SD, eller område, når det var hensiktsmessig. Kategoriske variabler ble oppsummert som frekvens og prosent. For sammenligning av kvalitative variabler ble det beregnet en kjikvadrattest. For sammenligning av kvantitative variabler ble Students t test brukt. Sensitivitet, spesifisitet, positiv prediktiv verdi (PPV), negativ prediktiv verdi (NPV) og total nøyaktighet for hver arm ble undersøkt. Forskjeller ble ansett som signifikante ved en P-verdi på <0,05 (tosidig).