Accuratezza diagnostica della FNA: è correlata all'aspirazione? (expect fna)

Sfondo

EUS-FNA ha un ruolo centrale nell'algoritmo diagnostico delle masse pancreatiche solide [ASGE Practice Committee] con elevata sensibilità e specificità (75-92% - 82-100%), [1-2-3] e basso tasso di complicanze (1 -2%) [4-5-6]. Nel quadro clinico della massa pancreatica solida una diagnosi istologica appare altamente rilevante sia per la diagnosi differenziale (adenocarcinoma, linfoma o tumore neuroendocrino) sia per la decisione terapeutica ottimale. Per la diagnosi citopatologica del cancro del pancreas, la sensibilità è aumentata con l'esperienza dell'operatore e ha raggiunto l'80% dopo 20-30 EUS-FNA. Inoltre ha ben dimostrato che l'interpretazione della citopatologia in loco durante la procedura aumenta la resa diagnostica di EUS-FNA [7-8]. ROSE (Rapid On-Site Evaluation) può essere utile per guidare il numero di passaggi FNA, apprendere quali parti della lesione possono essere mirate per una maggiore resa diagnostica e correggere errori tecnici (ad es. sangue o materiale paucicellulare) [9, 10]. La resa diagnostica delle biopsie guidate da EUS dipende dalle dimensioni, dalla posizione e dalle caratteristiche dei tessuti bersaglio, nonché da fattori tecnici e procedurali (tipo di ago, tecnica di biopsia e lavorazione del materiale) [11-20].

Anche l'esperienza e la formazione dell'endografista e l'interazione con il citopatologo hanno un ruolo importante [7-14-15]. Ad oggi sono disponibili tre diverse misure di ago per la raccolta del materiale citologico: 25 - 22 e 19 gauge con una siringa di volume di aspirazione di 10 ml. La maggior parte degli studi su EUS-FNA sono stati condotti utilizzando aghi 22G. I dati sugli aghi più sottili (25G) o più grandi (19G) sono limitati. Numerosi studi recenti, tra cui due RCT, hanno confrontato i risultati ottenuti con aghi di vari diametri. Tutti questi studi sono stati eseguiti nel contesto di masse pancreatiche [18-20]. Sebbene gli aghi più sottili forniscano meno materiale cellulare rispetto agli aghi più grandi, i campioni dei primi sono meno contaminati dal sangue e quindi più facili da interpretare. Inoltre, gli aghi più sottili possono essere più facili da usare a causa della maggiore flessibilità, in particolare per le posizioni che richiedono un'importante flessione dell'oscilloscopio [18, 19]. Un RCT su 131 pazienti non ha riscontrato differenze significative tra gli aghi 22G e 25G in termini di resa diagnostica per malignità [17]. Infine un altro RCT ha confrontato EUS-FNA senza ROSE utilizzando aghi da 19G o 22G in 117 pazienti [18] ha mostrato un'accuratezza diagnostica simile per entrambi gli aghi.

Se il diametro dell'ago utilizzato non sembra influenzare l'accuratezza diagnostica della FNA su lesioni pancreatiche solide, studi preliminari mostrano che l'uso dell'aspirazione durante EUS FNA di masse solide è associato a una sensibilità significativamente più alta per la diagnosi del cancro (86% vs. 67 %; P=0,05) [20]. Uno studio pilota ha suggerito che l'applicazione di un'aspirazione continua ad alta pressione (utilizzando un dispositivo di gonfiaggio del palloncino) ha consentito nella maggior parte dei casi il recupero di campioni di tessuto per l'esame istopatologico [21].

Sono disponibili i nuovi aghi Expect di Boston Scientific con siringa di aspirazione a volume variabile da 5-10-15-20cc. Non sono stati eseguiti studi che confrontino la resa diagnostica di FNA su masse pancreatiche solide eseguite con diversi volumi di aspirazione (10 e 20 ml) e senza aspirazione.

Obiettivi

Gli obiettivi del nostro studio prospettico sono confrontare EUS-FNA nella stessa massa pancreatica solida eseguita con l'ago calibro 22 con siringa di volume di aspirazione di 10 ml, 20 ml e senza aspirazione, cercando: adeguatezza del campione, accuratezza diagnostica, complicanze.

Metodi

Pazienti Si trattava di uno studio clinico prospettico presso quattro centri di riferimento per EUS: ISMETT/UPMC (Istituto Mediterraneo per i Trapianti e le Terapie Specializzate Avanzate/Centro Medico dell'Università di Pittsburgh in Italia), Palermo; AUSL Bologna, Ospedale Bellaria-Maggiore; Civico-A.R.N.A.S. Ospedale, Palermo; Humanitas IRCCS, Rozzano, Milano. Abbiamo pianificato di raccogliere almeno 100 casi in 3 mesi. Il protocollo di studio è conforme alle linee guida etiche della Dichiarazione di Helsinki del 1975 (6a revisione, 2008) come risulta dall'approvazione a priori da parte dei comitati di ricerca umana dell'istituzione.

I criteri di inclusione per lo studio erano: lesioni pancreatiche solide diagnosticate o sospette secondo l'imaging (TC-scan e/e MRI); nessuna controindicazione per FNA (vedi criteri di esclusione). I criteri di esclusione erano: età < 18 anni; lesioni pancreatiche cistiche; storia di precedente gastrectomia; pazienti emodinamicamente instabili o con grave coagulopatia (rapporto normalizzato internazionale [INR] > 1,5 o conta piastrinica < 60.000 cellule/millimetro cubo [cm3]); pazienti impossibilitati a sospendere la terapia anticoagulante; gravidanza; impossibilità di prestare il consenso informato; rifiuto di partecipare allo studio.

Sono stati registrati i dati sulla comorbidità e sul trattamento cronico, nonché i dati sulle possibili complicanze legate alla procedura. I pazienti sottoposti a terapia anticoagulante o antiaggregante per problemi non critici hanno interrotto il trattamento almeno 5 giorni prima della procedura endoscopica o fino alla normalizzazione dell'INR, iniziando l'eparina a basso dosaggio. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti per le procedure eseguite. Tutte le procedure sono state eseguite in sedazione cosciente con meperidina ± midazolam o sedazione profonda con propofol secondo le linee guida di ciascun centro e le condizioni cliniche del paziente.

Procedura L'ecografia endoscopica è stata eseguita utilizzando un ecoendoscopio lineare da cinque ecoendoscopisti esperti con un volume di casi attuali di almeno 500 casi all'anno (200 FNA). È stata adottata la tecnica standard per FNA: l'ago viene fatto avanzare sotto la guida EUS in tempo reale nella lesione target utilizzando una spinta rapida e forte dell'impugnatura. Lo stiletto è completamente ritirato e una siringa attaccata all'estremità del dispositivo ad ago. Una volta all'interno della lesione, dopo aver applicato l'aspirazione a pressione negativa aprendo il dispositivo di blocco della siringa, l'ago viene spostato avanti e indietro 15 volte sotto guida EUS. La siringa di aspirazione viene quindi rilasciata, l'ago ritirato nel catetere e l'intero sistema rimosso dall'ecoendoscopio.

Il sistema di aghi era in tutti i casi il calibro 22 EUS-FNA (Expect needle). Dopo la puntura il mandrino è stato rimosso e abbiamo eseguito tre punture con un ago da 22 G sia con volume di aspirazione di 10 che di 20 cc e senza siringa per ogni lesione. La sequenza (10cc, 20cc, nessuna aspirazione) è stata assegnata in modo casuale mediante un sistema di buste sigillate.

Il successo tecnico è stato definito come la puntura del tessuto target correttamente senza difficoltà tecniche (incapacità dell'ago di uscire dal canale dell'endoscopio) o rottura meccanica e l'ottenimento di campioni o frammenti di tessuto visibili ad ogni puntura.

I campioni di tessuto sono stati immediatamente applicati sui vetrini dopo ogni puntura, fissati e tutti i vetrini preparati saranno visualizzati da patologi esperti per ROSE (Rapid On Site Evaluation). Per ogni passaggio, dopo aver spalmato il campione nei vetrini, il materiale è stato fissato in formalina per la valutazione citoistologica. Il citopatologo era sempre all'oscuro di quale aspirazione fosse utilizzata per quale campione.

I casi saranno stratificati in 4 categorie diagnostiche applicate per ROSE e per valutazione istologica:

a) Positivo per malignità, b) Sospetto per malignità, c) Negativo per malignità, d) Non diagnostico.

Per ogni aspirazione verranno valutati due parametri fondamentali su vetrino e campione fissato in formalina: l'adeguatezza del campione intesa come cellularità complessiva (comprese le cellule normali, neoplastiche, non epiteliali) e l'accuratezza diagnostica.

Follow-up post-procedurale Dopo EUS-FNA i pazienti sono stati monitorati per almeno sei ore per rilevare immediatamente le complicanze post-procedurali e sono stati seguiti con un protocollo programmato durante i 30 giorni post-procedura al fine di valutare lo stato clinico, la chimica del sangue e per rilevare complicanze tardive. Tutti i pazienti sono stati seguiti per almeno 1 mese. Tutti gli eventi avversi sono stati valutati e correlati o meno alla procedura. Tutti i dati sono stati registrati elettronicamente su database excel per l'analisi finale.

ANALISI STATISTICA I dati sono stati analizzati utilizzando il pacchetto software SPSS 15 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Le variabili continue sono state riassunte come media ± SD o intervallo, quando appropriato. Le variabili categoriche sono state riassunte come frequenza e percentuale. Per il confronto delle variabili qualitative, è stato calcolato un test del chi quadrato. Per il confronto delle variabili quantitative è stato utilizzato il test t di Student. Sono stati studiati la sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo (VPP), il valore predittivo negativo (VPN) e l'accuratezza complessiva per ciascun braccio. Le differenze sono state considerate significative con un valore P <0,05 (a due code).