Diagnostisk nøjagtighed af FNA: er aspirationsrelateret? (expect fna)

Baggrund

EUS-FNA har en central rolle i den diagnostiske algoritme for faste bugspytkirtelmasser [ASGE Practice Committee] med høj sensitivitet og specificitet (75-92% - 82-100%), [1-2-3] og lav komplikationsrate (1 -2%) [4-5-6]. I den kliniske sammenhæng med fast pancreasmasse forekommer en histologisk diagnose yderst relevant både for differentialdiagnose (adenokarcinom, lymfom eller neuroendokrin tumor) og for optimal terapeutisk beslutning. For den cytopatologiske diagnose af bugspytkirtelkræft steg følsomheden med operatørens erfaring og nåede 80 % efter 20 til 30 EUS-FNA. Ydermere viste det godt, at fortolkning af cytopatologi på stedet under proceduren øger det diagnostiske udbytte af EUS-FNA [7-8]. ROSE (Rapid On-Site Evaluation) kan være nyttig til at vejlede antallet af FNA-passager, lære, hvilke dele af læsionen der kan målrettes for øget diagnostisk udbytte, og rette tekniske fejl (f.eks. blodigt eller paucicellulært materiale) [9, 10]. Det diagnostiske udbytte af EUS-guidede biopsier afhænger af målvævets størrelse, placering og karakteristika samt af tekniske og proceduremæssige faktorer (nåletype, biopsiteknik og materialebehandling) [11-20].

Ekspertise og uddannelse af endosograf og interaktion med cytopatologen spiller også en vigtig rolle [7-14-15]. Indtil nu er tre forskellige nålestørrelser tilgængelige til opsamling af cytologisk materiale: 25 - 22 og 19 gauge med en aspirationsvolumensprøjte på 10 ml. De fleste undersøgelser af EUS-FNA er blevet udført med 22G-nåle. Data om tyndere (25G) eller større (19G) nåle er begrænsede. En række nyere undersøgelser, herunder to RCT'er, sammenlignede resultater opnået med nåle med forskellige diametre. Alle disse undersøgelser blev udført i forbindelse med bugspytkirtelmasser [18-20]. Selvom tyndere nåle giver mindre cellulært materiale end større nåle, er prøverne fra førstnævnte mindre forurenet af blod og dermed lettere at fortolke. Derudover kan tyndere nåle være nemmere at bruge på grund af større fleksibilitet, især for steder, der kræver vigtig bøjning [18, 19]. En RCT hos 131 patienter fandt ingen signifikante forskelle mellem 22G og 25G nåle med hensyn til diagnostisk udbytte for malignitet [17]. Endelig viste en anden RCT EUS-FNA uden ROSE med 19G eller 22G nåle i 117 patienter [18] en lignende diagnostisk nøjagtighed for begge nåle.

Hvis diameteren af ​​den anvendte nål ikke ser ud til at påvirke den diagnostiske nøjagtighed af FNA på faste bugspytkirtellæsioner, viser foreløbige undersøgelser, at brug af sugning under EUS FNA af faste masser er forbundet med en signifikant højere følsomhed for cancerdiagnose (86 % vs. 67 %; P=0,05) [20]. Et pilotforsøg antydede, at anvendelse af kontinuerlig højtrykssugning (ved hjælp af en ballonpumpeanordning) tillod udvinding af vævsprøver til histopatologisk undersøgelse i de fleste tilfælde [21].

En ny nål Expect fra Boston Scientific fås med en aspirationssprøjte med variabel volumen på 5-10-15-20cc. Der blev ikke udført undersøgelser, der sammenlignede det diagnostiske udbytte af FNA på faste bugspytkirtelmasser udført med forskelligt aspirationsvolumen (10 og 20 ml) og uden aspiration.

Mål

Formålet med vores prospektive undersøgelse er at sammenligne EUS-FNA i den samme faste bugspytkirtelmasse udført med 22 gauge nålen med aspirationsvolumensprøjte på 10ml, 20ml og uden aspiration, på udkig efter: prøvetilstrækkelighed, diagnostisk nøjagtighed, komplikationer.

Metoder

Patienter Dette var et prospektivt klinisk studie ved fire henvisningscentre for EUS: ISMETT/UPMC (Mediterranean Institute for Transplantation and Advanced Specialized Therapies/University of Pittsburgh Medical Center i Italien), Palermo; AUSL Bologna, Bellaria-Maggiore Hospital; Civico-A.R.N.A.S. Hospital, Palermo; Humanitas IRCCS, Rozzano, Milano. Vi planlagde at indsamle mindst 100 sager på 3 måneder. Studieprotokollen er i overensstemmelse med de etiske retningslinjer i Helsinki-erklæringen fra 1975 (6. revision, 2008) som afspejlet i en forudgående godkendelse af institutionens humanforskningsudvalg.

Inklusionskriterierne for undersøgelsen var: diagnosticerede eller formodede faste bugspytkirtellæsioner i henhold til billeddiagnostik (CT-scanning og/og MR); ingen kontraindikationer for FNA (se eksklusionskriterier). Eksklusionskriterierne var: alder < 18 år; cystiske bugspytkirtellæsioner; historie om tidligere gastrectomi; patienter hæmodynamisk ustabile eller med svær koagulopati (internationalt normaliseret ratio [INR] > 1,5 eller blodpladetal < 60.000 celler/kubikmillimeter [cmm3]); patienter, der ikke er i stand til at suspendere antikoagulantbehandling; graviditet; manglende evne til at give informeret samtykke; nægte at deltage i undersøgelsen.

Data om komorbiditet og kronisk behandling blev registreret samt data om mulige komplikationer i forbindelse med proceduren. Patienter, der fik antikoagulerende eller antiaggregerende behandling for ikke-kritiske problemer, ophørte med behandlingen mindst 5 dage før den endoskopiske procedure eller indtil INR-normalisering, og startede lavdosis heparin. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle patienter til de udførte procedurer. Alle procedurer blev udført under bevidst sedation med meperidin ± midazolam eller dyb sedation med propofol i henhold til hver centerretningslinje og patientens kliniske tilstand.

Fremgangsmåde Endoskopisk ultralyd blev udført ved hjælp af et lineært ekko-endoskop af fem erfarne ekko-endoskopister med et aktuelt tilfældesvolumen på liste 500 pr. år (200 FNA). Standardteknikken for FNA blev vedtaget: nålen føres frem under realtids EUS-vejledning ind i mållæsionen ved at bruge et hurtigt, stærkt tryk af håndtaget. Stiletten trækkes helt tilbage og en sprøjte fastgøres til enden af ​​nåleanordningen. Når først læsionen er påført undertrykssugning ved at åbne sprøjtens låseanordning, flyttes nålen frem og tilbage 15 gange under EUS vejledning. Sugesprøjten frigives derefter, nålen trækkes ind i kateteret, og hele systemet fjernes fra ekkoendoskopet.

Nålesystemet var i alle tilfælde 22 gauge EUS-FNA (Expect needle). Efter punkteringen blev stiletten fjernet, og vi udførte tre punkteringer med en 22 G nål med både volumen aspiration 10 og 20 cc og uden sprøjte for hver læsion. Sekvensen (10cc, 20cc, ingen aspiration) blev tilfældigt tildelt af forseglet kuvertsystem.

Teknisk succes blev defineret som at punktere målvævet korrekt uden tekniske vanskeligheder (nålens manglende evne til at komme ud af skopets kanal) eller mekanisk brud og opnå nogle synlige vævsprøver eller fragmenter med hver punktering.

Vævsprøver blev straks smurt ind i objektglas efter hver punktering, fikseret, og alle de forberedte objektglas vil blive set af erfarne patologer for ROSE (hurtig evaluering på stedet). For hver passage, efter udtværing af prøven i objektglassene, blev materialet fikseret i formalin til cyto histologisk evaluering. Cytopatologen var altid blind for, hvilken aspiration der blev brugt til hvilken prøve.

Tilfældene vil blive stratificeret i 4 diagnostiske kategorier anvendt til ROSE og til histologisk evaluering:

a) Positiv for malignitet, b) Mistænkelig for malignitet, c) Negativ for malignitet, d) Ikke diagnostisk.

For hver aspiration vil to grundlæggende parametre blive evalueret på objektglas og formalinfikseret prøve: prøvetilstrækkelighed beregnet som overordnet cellularitet (inklusive normale, neoplastiske, ikke-epitelceller) og diagnostisk nøjagtighed.

Post-procedureopfølgning Efter EUS-FNA blev patienterne overvåget i mindst seks timer for at opdage umiddelbart post-proceduremæssige komplikationer og blev fulgt op med en planlagt protokol i løbet af de 30 dage efter proceduren for at evaluere klinisk status, blodkemi og for at opdage senkomplikationer. Alle patienter blev fulgt op i mindst 1 måned. Alle bivirkninger blev evalueret og relateret eller ej til proceduren. Alle data blev registreret elektronisk på excel-database til den endelige analyse.

STATISTISK ANALYSE Data blev analyseret ved hjælp af SPSS 15-softwarepakken (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Kontinuerlige variabler blev opsummeret som middel ± SD eller interval, når det var relevant. Kategoriske variabler blev opsummeret som frekvens og procentdel. Til sammenligning af kvalitative variable blev en chi-kvadrat test beregnet. Til sammenligning af kvantitative variable blev Students t test brugt. Sensitivitet, specificitet, positiv prædiktiv værdi (PPV), negativ prædiktiv værdi (NPV) og overordnet nøjagtighed for hver arm blev undersøgt. Forskelle blev betragtet som signifikante ved en P-værdi på <0,05 (tosidet).