Diagnostische Genauigkeit der FNA: Hängt sie mit der Aspiration zusammen? (expect fna)

Hintergrund

EUS-FNA spielt eine zentrale Rolle im Diagnosealgorithmus solider Pankreasmassen [ASGE Practice Committee] mit hoher Sensitivität und Spezifität (75–92 % – 82–100 %), [1-2-3] und niedriger Komplikationsrate (1). -2%) [4-5-6]. Im klinischen Umfeld einer soliden Pankreasmasse scheint eine histologische Diagnose sowohl für die Differenzialdiagnose (Adenokarzinom, Lymphom oder neuroendokriner Tumor) als auch für die optimale Therapieentscheidung von großer Bedeutung zu sein. Bei der zythopathologischen Diagnose von Bauchspeicheldrüsenkrebs stieg die Sensitivität mit der Erfahrung des Bedieners und erreichte nach 20 bis 30 EUS-FNA 80 %. Darüber hinaus wurde deutlich, dass die Interpretation der Zytopathologie vor Ort während des Eingriffs die diagnostische Ausbeute der EUS-FNA erhöht [7–8]. ROSE (Rapid On-Site Evaluation) kann nützlich sein, um die Anzahl der FNA-Durchgänge zu steuern, herauszufinden, welche Teile der Läsion für eine erhöhte Diagnoseausbeute anvisiert werden können, und um technische Fehler (z. B. blutiges oder schwachzelliges Material) zu korrigieren (9, 10). Der diagnostische Ertrag EUS-gesteuerter Biopsien hängt von der Größe, Lage und den Eigenschaften des Zielgewebes sowie von technischen und verfahrenstechnischen Faktoren (Nadeltyp, Biopsietechnik und Materialverarbeitung) ab [11–20].

Fachwissen und Ausbildung des Endosonographen sowie die Interaktion mit dem Zytopathologen spielen ebenfalls eine wichtige Rolle [7-14-15]. Bisher stehen für die Entnahme von zytologischem Material drei verschiedene Nadelgrößen zur Verfügung: 25 - 22 und 19 Gauge mit einem Aspirationsvolumen der Spritze von 10 ml. Die meisten Studien zu EUS-FNA wurden mit 22G-Nadeln durchgeführt. Daten zu dünneren (25G) oder größeren (19G) Nadeln sind begrenzt. In einer Reihe neuerer Studien, darunter zwei RCTs, wurden Ergebnisse verglichen, die mit Nadeln unterschiedlichen Durchmessers erzielt wurden. Alle diese Studien wurden im Zusammenhang mit Pankreastumoren durchgeführt [18–20]. Obwohl dünnere Nadeln weniger Zellmaterial liefern als größere Nadeln, sind die Proben von ersteren weniger durch Blut kontaminiert und daher einfacher zu interpretieren. Darüber hinaus sind dünnere Nadeln aufgrund der größeren Flexibilität möglicherweise einfacher zu verwenden, insbesondere an Stellen, an denen eine starke Biegung des Endoskops erforderlich ist [18, 19]. Eine RCT an 131 Patienten ergab keine signifikanten Unterschiede zwischen 22G- und 25G-Nadeln hinsichtlich der diagnostischen Ausbeute für Malignität [17]. Schließlich verglich eine andere RCT EUS-FNA ohne ROSE mit 19G- oder 22G-Nadeln bei 117 Patienten [18] und zeigte eine ähnliche diagnostische Genauigkeit für beide Nadeln.

Auch wenn der Durchmesser der verwendeten Nadel keinen Einfluss auf die diagnostische Genauigkeit der FNA bei soliden Pankreasläsionen zu haben scheint, zeigen vorläufige Studien, dass die Verwendung der Absaugung während der EUS-FNA bei soliden Pankreasläsionen mit einer deutlich höheren Sensitivität für die Krebsdiagnose verbunden ist (86 % gegenüber 67 %). %; P=0,05) [20]. Ein Pilotversuch ergab, dass die Anwendung einer kontinuierlichen Hochdruckabsaugung (unter Verwendung eines Ballonaufblasgeräts) in den meisten Fällen die Entnahme von Gewebeproben für die histopathologische Untersuchung ermöglichte [21].

Eine neue Nadel Expect von Boston Scientific ist mit einer Aspirationsspritze mit variablem Volumen von 5-10-15-20 ml erhältlich. Es wurden keine Studien zum Vergleich der diagnostischen Ausbeute von FNA bei festen Pankreasmassen durchgeführt, die mit unterschiedlichem Aspirationsvolumen (10 und 20 ml) und ohne Aspiration durchgeführt wurden.

Ziele

Die Ziele unserer prospektiven Studie sind der Vergleich von EUS-FNA in derselben festen Bauchspeicheldrüsenmasse, durchgeführt mit der 22-Gauge-Nadel mit Aspirationsvolumenspritze von 10 ml, 20 ml und ohne Aspiration, auf der Suche nach: Angemessenheit der Probe, diagnostische Genauigkeit, Komplikationen.

Methoden

Patienten Dies war eine prospektive klinische Studie an vier Überweisungszentren für EUS: ISMETT/UPMC (Mediterranean Institute for Transplantation and Advanced Specialized Therapies/University of Pittsburgh Medical Center in Italien), Palermo; AUSL Bologna, Krankenhaus Bellaria-Maggiore; Civico-A.R.N.A.S. Krankenhaus, Palermo; Humanitas IRCCS, Rozzano, Mailand. Wir hatten geplant, in drei Monaten mindestens 100 Fälle zu sammeln. Das Studienprotokoll entspricht den ethischen Richtlinien der Helsinki-Erklärung von 1975 (6. Revision, 2008), wie sie in der vorherigen Genehmigung durch die Humanforschungsausschüsse der Institution zum Ausdruck kommen.

Die Einschlusskriterien für die Studie waren: diagnostizierte oder vermutete solide Pankreasläsionen gemäß Bildgebung (CT-Scan oder/und MRT); Keine Kontraindikationen für FNA (siehe Ausschlusskriterien). Die Ausschlusskriterien waren: Alter < 18 Jahre; zystische Pankreasläsionen; Vorgeschichte einer früheren Gastrektomie; Patienten mit hämodynamischer Instabilität oder schwerer Koagulopathie (International Normalized Ratio [INR] > 1,5 oder Thrombozytenzahl < 60.000 Zellen/Kubikmillimeter [cmm3]); Patienten, die die gerinnungshemmende Therapie nicht abbrechen können; Schwangerschaft; Unfähigkeit, eine informierte Einwilligung zu geben; Weigerung, an der Studie teilzunehmen.

Es wurden Daten zur Komorbidität und chronischen Behandlung sowie Daten zu möglichen Komplikationen im Zusammenhang mit dem Eingriff erfasst. Patienten, die sich wegen unkritischer Probleme einer Antikoagulanzien- oder Antiaggregationstherapie unterzogen, brachen die Behandlung mindestens 5 Tage vor dem endoskopischen Eingriff oder bis zur INR-Normalisierung ab und begannen mit der Behandlung mit niedrig dosiertem Heparin. Für die durchgeführten Eingriffe wurde von allen Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Alle Eingriffe wurden unter bewusster Sedierung mit Meperidin ± Midazolam oder tiefer Sedierung mit Propofol gemäß den Leitlinien des jeweiligen Zentrums und dem klinischen Zustand des Patienten durchgeführt.

Verfahren Die endoskopische Ultraschalluntersuchung wurde unter Verwendung eines linearen Echoendoskops von fünf erfahrenen Echoendoskopikern mit einem aktuellen Fallvolumen von mindestens 500 pro Jahr (200 FNA) durchgeführt. Es wurde die Standardtechnik für die FNA übernommen: Die Nadel wird unter Echtzeit-EUS-Führung durch einen schnellen, kräftigen Griffstoß in die Zielläsion vorgeschoben. Der Mandrin wird vollständig herausgezogen und eine Spritze am Ende des Nadelgeräts angebracht. Sobald sich die Nadel im Innern der Läsion befindet und durch Öffnen der Verschlussvorrichtung der Spritze ein Unterdruck erzeugt wird, wird sie unter EUS-Führung 15 Mal hin und her bewegt. Anschließend wird die Saugspritze losgelassen, die Nadel in den Katheter zurückgezogen und das gesamte System vom Echoendoskop entfernt.

Das Nadelsystem war in allen Fällen das 22 Gauge EUS-FNA (außer Nadel). Nach der Punktion wurde der Mandrin entfernt und wir führten für jede Läsion drei Punktionen mit einer 22-G-Nadel mit jeweils einem Aspirationsvolumen von 10 und 20 cm³ und ohne Spritze durch. Die Reihenfolge (10 ml, 20 ml, keine Aspiration) wurde durch ein System mit versiegelten Umschlägen zufällig zugewiesen.

Technischer Erfolg wurde definiert als die ordnungsgemäße Punktion des Zielgewebes ohne technische Schwierigkeiten (die Nadel konnte nicht aus dem Kanal des Zielfernrohrs austreten) oder mechanischen Bruch und die Gewinnung einiger sichtbarer Gewebeproben oder -fragmente bei jeder Punktion.

Gewebeproben wurden nach jeder Punktion sofort in Objektträger ausgestrichen, fixiert und alle vorbereiteten Objektträger werden von erfahrenen Pathologen für ROSE (Rapid On Site Evaluation) begutachtet. Bei jedem Durchgang wurde das Material nach dem Einschmieren der Probe in die Objektträger zur zytohistologischen Auswertung in Formalin fixiert. Der Zytopathologe wusste stets nicht, welche Aspiration für welche Probe verwendet wurde.

Die Fälle werden in 4 diagnostische Kategorien eingeteilt, die für ROSE und für die histologische Bewertung verwendet werden:

a) Positiv auf Malignität, b) Verdacht auf Malignität, c) Negativ auf Malignität, d) Nicht diagnostisch.

Für jede Aspiration werden zwei grundlegende Parameter auf Objektträgern und formalinfixierten Proben bewertet: Probenadäquanz als Gesamtzellularität (einschließlich normaler, neoplastischer, nicht-epithelialer Zellen) und diagnostische Genauigkeit.

Nachsorge nach dem Eingriff Nach der EUS-FNA wurden die Patienten mindestens sechs Stunden lang überwacht, um unmittelbar nach dem Eingriff auftretende Komplikationen zu erkennen, und wurden 30 Tage nach dem Eingriff mit einem geplanten Protokoll weiterverfolgt, um den klinischen Status und die Blutchemie zu bewerten und um Spätkomplikationen zu erkennen. Alle Patienten wurden mindestens einen Monat lang nachbeobachtet. Alle unerwünschten Ereignisse wurden ausgewertet und mit dem Eingriff in Zusammenhang gebracht oder nicht. Alle Daten wurden zur endgültigen Analyse elektronisch in einer Excel-Datenbank aufgezeichnet.

STATISTISCHE ANALYSE Die Daten wurden mit dem Softwarepaket SPSS 15 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) analysiert. Kontinuierliche Variablen wurden gegebenenfalls als Mittelwert ± SD oder Bereich zusammengefasst. Kategoriale Variablen wurden als Häufigkeit und Prozentsatz zusammengefasst. Zum Vergleich qualitativer Variablen wurde ein Chi-Quadrat-Test berechnet. Zum Vergleich quantitativer Variablen wurde der Students-t-Test verwendet. Es wurden Sensitivität, Spezifität, positiver Vorhersagewert (PPV), negativer Vorhersagewert (NPV) und Gesamtgenauigkeit für jeden Arm untersucht. Unterschiede wurden bei einem P-Wert von <0,05 (zweiseitig) als signifikant angesehen.