Diagnostische nauwkeurigheid van FNA: is aspiratiegerelateerd? (expect fna)

Achtergrond

EUS-FNA speelt een centrale rol in het diagnostische algoritme van vaste pancreasmassa's [ASGE Practice Committee] met een hoge sensitiviteit en specificiteit (75-92% - 82-100%), [1-2-3] en een laag complicatiepercentage (1 -2%) [4-5-6]. In de klinische setting van vaste pancreasmassa lijkt een histologische diagnose zeer relevant, zowel voor de differentiële diagnose (adenocarcinoom, lymfoom of neuro-endocriene tumor) als voor een optimale therapeutische beslissing. Voor de cytopathologische diagnose van alvleesklierkanker nam de gevoeligheid toe met de ervaring van de operator en bereikte 80% na 20 tot 30 EUS-FNA. Verder is goed aangetoond dat on-site cytopathologische interpretatie tijdens de procedure de diagnostische opbrengst van EUS-FNA verhoogt [7-8]. ROSE (Rapid On-Site Evaluation) kan nuttig zijn om het aantal FNA-passages te bepalen, te leren welke delen van de laesie het doelwit kunnen zijn voor een grotere diagnostische opbrengst, en technische fouten te corrigeren (bijv. bloederig of paucicellulair materiaal) [9, 10]. De diagnostische opbrengst van EUS-geleide biopsieën hangt af van de grootte, locatie en kenmerken van doelweefsels, evenals van technische en procedurele factoren (type naald, biopsietechniek en materiaalverwerking) [11-20].

Deskundigheid en opleiding van de endosonograaf en interactie met de cytopatholoog spelen ook een belangrijke rol [7-14-15]. Tot nu toe zijn er drie verschillende maten naalden beschikbaar voor het verzamelen van cytologisch materiaal: 25 - 22 en 19 gauge met een aspiratievolumespuit van 10 ml. De meeste onderzoeken naar EUS-FNA zijn uitgevoerd met 22G-naalden. Gegevens over dunnere (25G) of grotere (19G) naalden zijn beperkt. In een aantal recente studies, waaronder twee RCT's, werden de resultaten vergeleken die werden verkregen met naalden van verschillende diameters. Al deze studies werden uitgevoerd in de setting van pancreasmassa's [18-20]. Hoewel dunnere naalden minder cellulair materiaal bevatten dan grotere naalden, zijn de exemplaren van de eerste minder verontreinigd met bloed en dus gemakkelijker te interpreteren. Bovendien kunnen dunnere naalden gemakkelijker te gebruiken zijn vanwege een grotere flexibiliteit, met name voor locaties die veel scoopbuiging vereisen [18, 19]. Een RCT bij 131 patiënten vond geen significante verschillen tussen 22G- en 25G-naalden in termen van diagnostische opbrengst voor maligniteit [17]. Ten slotte vergeleek een andere RCT EUS-FNA zonder ROSE met behulp van 19G- of 22G-naalden bij 117 patiënten [18] en toonde een vergelijkbare diagnostische nauwkeurigheid voor beide naalden.

Als de diameter van de gebruikte naald de diagnostische nauwkeurigheid van FNA op solide pancreaslaesies niet lijkt te beïnvloeden, tonen voorlopige studies aan dat het gebruik van afzuiging tijdens EUS FNA van vaste massa's geassocieerd is met een significant hogere gevoeligheid voor kankerdiagnose (86% vs. 67%). %; P=0,05) [20]. Een proefonderzoek suggereerde dat het toepassen van continue hogedrukafzuiging (met behulp van een ballonopblaasapparaat) het in de meeste gevallen mogelijk maakte om weefselmonsters voor histopathologisch onderzoek op te halen [21].

Een nieuwe naald van Boston Scientific is verkrijgbaar met een aspiratiespuit met een variabel volume van 5-10-15-20cc. Er zijn geen studies uitgevoerd waarin de diagnostische opbrengst van FNA werd vergeleken op vaste pancreasmassa's uitgevoerd met verschillende aspiratievolumes (10 en 20 ml) en zonder aspiratie.

Doelstellingen

Het doel van onze prospectieve studie is om EUS-FNA te vergelijken in dezelfde vaste pancreasmassa uitgevoerd met de 22 gauge naald met aspiratievolumespuit van 10 ml, 20 ml en zonder aspiratie, op zoek naar: geschiktheid van het monster, diagnostische nauwkeurigheid, complicaties.

methoden

Patiënten Dit was een prospectieve klinische studie in vier verwijzingscentra voor EUS: ISMETT/UPMC (Mediterranean Institute for Transplantation and Advanced Specialized Therapies/University of Pittsburgh Medical Center in Italië), Palermo; AUSL Bologna, Bellaria-Maggiore-ziekenhuis; Civico-A.R.N.A.S. Ziekenhuis, Palermo; Humanitas IRCCS, Rozzano, Milaan. We waren van plan om in 3 maanden minstens 100 gevallen te verzamelen. Het onderzoeksprotocol voldoet aan de ethische richtlijnen van de Verklaring van Helsinki uit 1975 (6e herziening, 2008), zoals blijkt uit de voorafgaande goedkeuring door de commissies voor menselijk onderzoek van de instelling.

De inclusiecriteria voor de studie waren: gediagnosticeerde of vermoede solide pancreaslaesies volgens beeldvorming (CT-scan en/of MRI); geen contra-indicaties voor FNA (zie uitsluitingscriteria). De exclusiecriteria waren: leeftijd < 18 jaar; cystische pancreaslaesies; geschiedenis van eerdere gastrectomie; patiënten die hemodynamisch onstabiel zijn of met ernstige coagulopathie (internationaal genormaliseerde ratio [INR] > 1,5 of aantal bloedplaatjes < 60.000 cellen/kubieke millimeter [cmm3]); patiënten die de behandeling met anticoagulantia niet kunnen onderbreken; zwangerschap; onvermogen om geïnformeerde toestemming te geven; weigering om deel te nemen aan het onderzoek.

Gegevens over comorbiditeit en chronische behandeling werden geregistreerd, evenals gegevens over mogelijke complicaties die verband houden met de procedure. Patiënten die een antistollings- of antiaggreganttherapie ondergingen voor niet-kritieke problemen, stopten met de behandeling ten minste 5 dagen vóór de endoscopische procedure of tot INR-normalisatie, en begonnen met een lage dosis heparine. Van alle patiënten werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen voor de uitgevoerde procedures. Alle procedures werden uitgevoerd onder bewuste sedatie met meperidine ± midazolam of diepe sedatie met propofol volgens de richtlijnen van elk centrum en de klinische toestand van de patiënt.

Procedure Endoscopische echografie werd uitgevoerd met behulp van een lineaire echo-endoscoop door vijf ervaren echo-endoscopisten met een huidig ​​casusvolume van 500 per jaar (200 FNA). De standaardtechniek voor FNA werd overgenomen: de naald wordt onder real-time EUS-begeleiding in de doellaesie gebracht door een snelle, krachtige duw van het handvat te gebruiken. Het stilet wordt volledig teruggetrokken en een injectiespuit wordt aan het uiteinde van het naaldapparaat bevestigd. Eenmaal in de laesie, na het uitoefenen van onderdruk door het openen van de vergrendeling van de injectiespuit, wordt de naald 15 keer heen en weer bewogen onder EUS-begeleiding. De zuigspuit wordt dan losgelaten, de naald in de katheter teruggetrokken en het hele systeem uit de echoendoscoop verwijderd.

Het naaldsysteem was in alle gevallen de 22 gauge EUS-FNA (Expect naald). Na de punctie werd het stilet verwijderd en voerden we drie puncties uit met een 22 G-naald met zowel volume-aspiratie van 10 als 20 cc en zonder injectiespuit voor elke laesie. De volgorde (10cc, 20cc, geen aspiratie) werd willekeurig toegewezen door middel van een verzegeld envelopsysteem.

Technisch succes werd gedefinieerd als het correct doorboren van het doelweefsel zonder technische moeilijkheden (onvermogen van de naald om uit het kanaal van de scoop te komen) of mechanische breuk en het verkrijgen van enkele zichtbare weefselspecimens of -fragmenten bij elke punctie.

Weefselmonsters werden onmiddellijk na elke punctie op objectglaasjes uitgesmeerd, gefixeerd en alle voorbereide objectglaasjes zullen worden bekeken door ervaren pathologen voor ROSE (Rapid On Site Evaluation). Voor elke passage werd het materiaal, na het uitsmeren van het monster in de glaasjes, gefixeerd in formaline voor cytohistologische evaluatie. De cytopatholoog was altijd verblind over welke aspiratie voor welk monster werd gebruikt.

De gevallen worden gestratificeerd in 4 diagnostische categorieën die worden toegepast voor ROSE en voor histologische evaluatie:

a) Positief voor maligniteit, b) Verdacht voor maligniteit, c) Negatief voor maligniteit, d) Niet diagnostisch.

Voor elke aspiratie zullen twee fundamentele parameters worden geëvalueerd op objectglaasjes en met formaline gefixeerd monster: geschiktheid van het monster bedoeld als algehele cellulariteit (inclusief normale, neoplastische, niet-epitheelcellen) en diagnostische nauwkeurigheid.

Postprocedurele follow-up Na EUS-FNA werden de patiënten gedurende ten minste zes uur gemonitord om postprocedurele complicaties onmiddellijk op te sporen en werden gedurende 30 dagen na de procedure volgens een gepland protocol opgevolgd om de klinische status, de bloedchemie en om late complicaties op te sporen. Alle patiënten werden gedurende ten minste 1 maand gevolgd. Alle bijwerkingen werden geëvalueerd en hadden al dan niet betrekking op de procedure. Alle gegevens werden elektronisch geregistreerd in een Excel-database voor de uiteindelijke analyse.

STATISTISCHE ANALYSE Gegevens werden geanalyseerd met behulp van het SPSS 15-softwarepakket (SPSS Inc., Chicago, Illinois, VS). Continue variabelen werden samengevat als gemiddelden ± SD, of bereik, indien van toepassing. Categorische variabelen werden samengevat als frequentie en percentage. Voor vergelijking van kwalitatieve variabelen werd een chikwadraattoets berekend. Voor vergelijking van kwantitatieve variabelen werd de Students t-toets gebruikt. Gevoeligheid, specificiteit, positief voorspellende waarde (PPV), negatief voorspellende waarde (NPV) en algehele nauwkeurigheid voor elke arm werden onderzocht. Verschillen werden als significant beschouwd bij een P-waarde van <0,05 (tweezijdig).