Precisão diagnóstica da PAAF: está relacionada à aspiração? (expect fna)

Fundo

EUS-FNA tem um papel central no algoritmo de diagnóstico de massas pancreáticas sólidas [ASGE Practice Committee] com alta sensibilidade e especificidade (75-92% - 82-100%), [1-2-3] e baixa taxa de complicações (1 -2%) [4-5-6]. No cenário clínico da massa pancreática sólida, um diagnóstico histológico parece altamente relevante tanto para o diagnóstico diferencial (adenocarcinoma, linfoma ou tumor neuroendócrino) quanto para a decisão terapêutica ideal. Para o diagnóstico citopatológico de câncer pancreático, a sensibilidade aumentou com a experiência do operador e atingiu 80% após 20 a 30 EUS-FNA. Além disso, demonstrou bem que a interpretação da citopatologia no local durante o procedimento aumenta o rendimento diagnóstico da EUS-FNA [7-8]. ROSE (Rapid On-Site Evaluation) pode ser útil para orientar o número de passagens de FNA, aprender quais partes da lesão podem ser direcionadas para maior rendimento diagnóstico e corrigir erros técnicos (por exemplo, material sanguinolento ou paucicelular) [9, 10]. O rendimento diagnóstico das biópsias guiadas por USE depende do tamanho, localização e características dos tecidos-alvo, bem como de fatores técnicos e processuais (tipo de agulha, técnica de biópsia e processamento do material) [11-20].

A experiência e o treinamento do endossonografista e a interação com o citopatologista também têm um papel importante [7-14-15]. Até agora, três tamanhos diferentes de agulha estão disponíveis para coleta de material citológico: 25 - 22 e 19 gauge com uma seringa de volume de aspiração de 10ml. A maioria dos estudos sobre EUS-FNA foi realizada com agulhas 22G. Dados sobre agulhas mais finas (25G) ou maiores (19G) são limitados. Uma série de estudos recentes, incluindo dois RCTs, compararam os resultados obtidos com agulhas de vários diâmetros. Todos esses estudos foram realizados no cenário de massas pancreáticas [18-20]. Embora as agulhas mais finas forneçam menos material celular do que as agulhas maiores, os espécimes das primeiras são menos contaminados por sangue e, portanto, mais fáceis de interpretar. Além disso, agulhas mais finas podem ser mais fáceis de usar devido à maior flexibilidade, principalmente para locais que requerem dobramento importante do endoscópio [18, 19]. Um RCT em 131 pacientes não encontrou diferenças significativas entre as agulhas 22G e 25G em termos de rendimento diagnóstico para malignidade [17]. Finalmente, outro RCT comparou EUS-FNA sem ROSE usando agulhas 19G ou 22G em 117 pacientes [18] mostrou uma precisão diagnóstica semelhante para ambas as agulhas.

Se o diâmetro da agulha usada não parece afetar a precisão diagnóstica da FNA em lesões pancreáticas sólidas, estudos preliminares mostram que o uso de sucção durante EUS FNA de massas sólidas está associado a uma sensibilidade significativamente maior para o diagnóstico de câncer (86% vs. 67 %; P=0,05) [20]. Um ensaio piloto sugeriu que a aplicação contínua de sucção de alta pressão (usando um dispositivo de insuflação de balão) permitiu a recuperação de amostras de tecido para exame histopatológico na maioria dos casos [21].

Uma nova agulha Expect da Boston Scientific está disponível com uma seringa de aspiração com volume variável de 5-10-15-20cc. Não foram realizados estudos comparando o rendimento diagnóstico da PAAF em massas pancreáticas sólidas realizadas com diferentes volumes de aspiração (10 e 20ml) e sem aspiração.

Mira

Os objetivos do nosso estudo prospectivo são comparar a EUS-FNA na mesma massa pancreática sólida realizada com a agulha de calibre 22 com seringa de volume de aspiração de 10ml, 20ml e sem aspiração, procurando por: adequação da amostra, precisão diagnóstica, complicações.

Métodos

Pacientes Este foi um estudo clínico prospectivo em quatro centros de referência para USE: ISMETT/UPMC (Instituto Mediterrâneo para Transplante e Terapias Especializadas Avançadas/Centro Médico da Universidade de Pittsburgh na Itália), Palermo; AUSL Bolonha, Hospital Bellaria-Maggiore; Cívico-A.R.N.A.S. Hospital, Palermo; Humanitas IRCCS, Rozzano, Milano. Planejamos coletar pelo menos 100 casos em 3 meses. O protocolo do estudo está em conformidade com as diretrizes éticas da Declaração de Helsinque de 1975 (6ª revisão, 2008), conforme refletido na aprovação prévia pelos comitês de pesquisa humana da instituição.

Os critérios de inclusão para o estudo foram: lesões pancreáticas sólidas diagnosticadas ou suspeitas de acordo com os exames de imagem (tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética); sem contra-indicações para PAAF (ver critérios de exclusão). Os critérios de exclusão foram: idade < 18 anos; lesões pancreáticas císticas; história de gastrectomia prévia; pacientes hemodinamicamente instáveis ​​ou com coagulopatia grave (razão normalizada internacional [INR] > 1,5 ou contagem de plaquetas < 60.000 células/milímetro cúbico [cmm3]); pacientes incapazes de suspender a terapia anticoagulante; gravidez; incapacidade de dar consentimento informado; recusa em participar do estudo.

Dados sobre comorbidade e tratamento crônico foram registrados, bem como dados sobre possíveis complicações relacionadas ao procedimento. Pacientes em terapia anticoagulante ou antiagregante por problemas não críticos interromperam o tratamento pelo menos 5 dias antes do procedimento endoscópico ou até a normalização do INR, iniciando heparina em baixa dose. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes para os procedimentos realizados. Todos os procedimentos foram realizados sob sedação consciente com meperidina ± midazolam ou sedação profunda com propofol de acordo com a orientação de cada centro e condição clínica do paciente.

Procedimento A ultrassonografia endoscópica foi realizada usando um ecoendoscópio linear por cinco ecoendoscopistas experientes com um volume atual de casos de pelo menos 500 por ano (200 FNA). A técnica padrão para FNA foi adotada: a agulha é avançada sob orientação EUS em tempo real na lesão-alvo usando um impulso rápido e forte do cabo. O estilete é completamente retirado e uma seringa acoplada à extremidade do dispositivo de agulha. Uma vez dentro da lesão, após a aplicação de sucção por pressão negativa pela abertura do dispositivo de travamento da seringa, a agulha é movida para frente e para trás 15 vezes sob orientação do EUS. A seringa de sucção é então liberada, a agulha retirada para dentro do cateter e todo o sistema removido do ecoendoscópio.

O sistema de agulhas foi em todos os casos o EUS-FNA de calibre 22 (esperar agulha). Após a punção foi retirado o estilete, sendo realizadas três punções com agulha 22 G com aspiração de ambos os volumes 10 e 20 cc e sem seringa para cada lesão. A sequência (10cc, 20cc, sem aspiração) foi atribuída aleatoriamente pelo sistema de envelope lacrado.

O sucesso técnico foi definido como a punção adequada do tecido-alvo sem dificuldades técnicas (incapacidade da agulha sair do canal do endoscópio) ou ruptura mecânica e obtenção de alguns espécimes ou fragmentos de tecido visíveis a cada punção.

Amostras de tecido foram imediatamente espalhadas em lâminas após cada punção, fixadas e todas as lâminas preparadas serão visualizadas por patologistas experientes para ROSE (Rapid On Site Evaluation). A cada passagem, após o espalhamento da amostra nas lâminas, o material era fixado em formalina para avaliação cito-histológica. O citopatologista sempre desconhecia qual aspiração era usada para qual espécime.

Os casos serão estratificados em 4 categorias diagnósticas aplicadas para ROSE e para avaliação histológica:

a) Positivo para malignidade, b) Suspeito para malignidade, c) Negativo para malignidade, d) Não diagnóstico.

Para cada aspiração, dois parâmetros fundamentais serão avaliados em lâminas e amostras fixadas em formalina: adequação da amostra pretendida como celularidade geral (incluindo células normais, neoplásicas e não epiteliais) e precisão diagnóstica.

Acompanhamento pós-procedimento Após EUS-FNA, os pacientes foram monitorados por pelo menos seis horas para detectar complicações imediatamente pós-procedimento e foram acompanhados com um protocolo agendado durante os 30 dias pós-procedimento para avaliar o estado clínico, química do sangue , e detectar complicações tardias. Todos os pacientes foram acompanhados por pelo menos 1 mês. Todos os eventos adversos foram avaliados e relacionados ou não ao procedimento. Todos os dados foram registrados eletronicamente no banco de dados Excel para a análise final.

ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados foram analisados ​​por meio do pacote de software SPSS 15 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA). Variáveis ​​contínuas foram resumidas como média ± DP, ou intervalo, quando apropriado. As variáveis ​​categóricas foram resumidas como frequência e porcentagem. Para comparação das variáveis ​​qualitativas, foi calculado o teste qui-quadrado. Para comparação das variáveis ​​quantitativas, foi utilizado o teste t de Student. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e precisão geral para cada braço foram investigados. As diferenças foram consideradas significativas a um valor de P <0,05 (bilateral).