Diagnostisk noggrannhet av FNA: är aspirationsrelaterad? (expect fna)

Bakgrund

EUS-FNA har en central roll i den diagnostiska algoritmen för fasta pankreatiska massor [ASGE Practice Committee] med hög sensitivitet och specificitet (75-92% - 82-100%), [1-2-3] och låg komplikationsfrekvens (1) -2%) [4-5-6]. I den kliniska miljön av solid pankreasmassa förefaller en histologisk diagnos mycket relevant både för differentialdiagnos (adenokarcinom, lymfom eller neuroendokrina tumörer) och för optimalt terapeutiskt beslut. För den cytopatologiska diagnosen pankreascancer ökade känsligheten med operatörens erfarenhet och nådde 80 % efter 20 till 30 EUS-FNA. Dessutom visade det väl att cytopatologisk tolkning på plats under proceduren ökar det diagnostiska utbytet av EUS-FNA [7-8]. ROSE (Rapid On-Site Evaluation) kan vara användbart för att vägleda antalet FNA-pass, lära sig vilka delar av lesionen som kan riktas mot ökad diagnostisk avkastning och korrigera tekniska fel (t.ex. blodigt eller paucicellulärt material) [9, 10]. Det diagnostiska utbytet av EUS-vägda biopsier beror på storlek, placering och egenskaper hos målvävnaderna samt på tekniska och procedurella faktorer (typ av nål, biopsiteknik och materialbearbetning) [11-20].

Expertis och utbildning av endosonograf och interaktion med cytopatologen har också en viktig roll [7-14-15]. Hittills finns tre olika storlekar av nålar tillgängliga för insamling av cytologiskt material: 25 - 22 och 19 gauge med en aspirationsvolymspruta på 10 ml. De flesta av studierna på EUS-FNA har utförts med 22G-nålar. Data om tunnare (25G) eller större (19G) nålar är begränsade. Ett antal nyare studier, inklusive två RCT:er, jämförde resultat erhållna med nålar med olika diametrar. Alla dessa studier utfördes i samband med pankreasmassor [18-20]. Även om tunnare nålar ger mindre cellmaterial än större nålar, är proverna från de förra mindre kontaminerade av blod och därmed lättare att tolka. Dessutom kan tunnare nålar vara lättare att använda på grund av större flexibilitet, särskilt för platser som kräver viktig räckviddsböjning [18, 19]. En RCT hos 131 patienter fann inga signifikanta skillnader mellan 22G och 25G nålar när det gäller diagnostisk avkastning för malignitet [17]. En annan RCT jämförde slutligen EUS-FNA utan ROSE med 19G eller 22G nålar hos 117 patienter [18] visade en liknande diagnostisk noggrannhet för båda nålarna.

Om diametern på den använda nålen inte verkar påverka den diagnostiska noggrannheten av FNA på solida pankreasskador, visar preliminära studier att användning av sug under EUS FNA av fasta massor är associerat med en signifikant högre känslighet för cancerdiagnos (86 % jämfört med 67). %; P=0,05) [20]. Ett pilotförsök antydde att användning av kontinuerligt högtryckssug (med hjälp av en ballonguppblåsningsanordning) möjliggjorde hämtning av vävnadsprover för histopatologisk undersökning i de flesta fall [21].

En ny nål Expect från Boston Scientific finns tillgängliga med en aspirationsspruta med variabel volym på 5-10-15-20cc. Inga studier utfördes som jämförde det diagnostiska utbytet av FNA på fasta pankreasmassor utförda med olika aspirationsvolymer (10 och 20 ml) och utan aspiration.

Mål

Syftet med vår prospektiva studie är att jämföra EUS-FNA i samma fasta bukspottkörtelmassa utförd med 22 gauge nålen med aspirationsvolymspruta på 10ml, 20ml och utan aspiration, leta efter: provets tillräcklighet, diagnostisk noggrannhet, komplikationer.

Metoder

Patienter Detta var en prospektiv klinisk studie vid fyra remisscenter för EUS: ISMETT/UPMC (Mediterranean Institute for Transplantation and Advanced Specialized Therapies/University of Pittsburgh Medical Center i Italien), Palermo; AUSL Bologna, Bellaria-Maggiore sjukhus; Civico-A.R.N.A.S. sjukhus, Palermo; Humanitas IRCCS, Rozzano, Milano. Vi planerade att samla in minst 100 ärenden på 3 månader. Studieprotokollet överensstämmer med de etiska riktlinjerna i Helsingforsdeklarationen 1975 (6:e revideringen, 2008) som återspeglas i ett förhandsgodkännande av institutionens humanforskningskommittéer.

Inklusionskriterierna för studien var: diagnostiserade eller misstänkta solida bukspottkörtelskador enligt bildbehandling (CT-skanning eller/och MRI); inga kontraindikationer för FNA (se uteslutningskriterier). Uteslutningskriterierna var: ålder < 18 år; cystiska pankreatiska lesioner; historia av tidigare gastrectomy; patienter hemodynamiskt instabila eller med svår koagulopati (internationellt normaliserat förhållande [INR] > 1,5 eller trombocytantal < 60 000 celler/kubikmillimeter [cmm3]); patienter som inte kan avbryta antikoagulantiabehandlingen; graviditet; oförmåga att ge informerat samtycke; vägran att delta i studien.

Data om samsjuklighet och kronisk behandling registrerades liksom data om möjliga komplikationer relaterade till ingreppet. Patienter som genomgick antikoagulerande eller antiaggregerande behandling för icke-kritiska problem avbröt behandlingen minst 5 dagar före det endoskopiska förfarandet eller tills INR-normalisering startade lågdos heparin. Skriftligt informerat samtycke erhölls från alla patienter för de utförda procedurerna. Alla procedurer utfördes under medveten sedering med meperidin ± midazolam eller djup sedering med propofol enligt varje centrumriktlinje och patientens kliniska tillstånd.

Procedur Endoskopisk ultraljud utfördes med ett linjärt eko-endoskop av fem erfarna eko-endoskopister med en aktuell fallvolym på lista 500 per år (200 FNA). Standardtekniken för FNA antogs: nålen förs fram under EUS-vägledning i realtid in i målskadan genom att använda en snabb, kraftig tryckning av handtaget. Stiletten dras helt tillbaka och en spruta fästs i änden av nålanordningen. Väl inne i lesionen, efter att ha applicerat negativt trycksug genom att öppna sprutans låsanordning, flyttas nålen fram och tillbaka 15 gånger under EUS-vägledning. Sugsprutan släpps sedan, nålen dras in i katetern och hela systemet avlägsnas från ekoendoskopet.

Nålsystemet var i samtliga fall 22 gauge EUS-FNA (Expect needle). Efter punkteringen togs stiletten bort, och vi utförde tre punkteringar med en 22 G nål med både volymaspiration 10 och 20 cc och utan spruta för varje lesion. Sekvensen (10 cc, 20 cc, ingen aspiration) tilldelades slumpmässigt av ett förseglat kuvertsystem.

Teknisk framgång definierades som att punktera målvävnaden ordentligt utan tekniska svårigheter (nålens oförmåga att komma ut ur skopans kanal) eller mekanisk bristning och erhållande av några synliga vävnadsprover eller fragment med varje punktering.

Vävnadsprover smetades omedelbart ut i objektglas efter varje punktering, fixerades och alla förberedda objektglas kommer att ses av erfarna patologer för ROSE (Rapid On Site Evaluation). För varje pass, efter att ha smetat in provet i objektglasen, fixerades materialet i formalin för cytohistologisk utvärdering. Cytopatologen var alltid blind för vilken aspiration som användes för vilket prov.

Fallen kommer att delas in i fyra diagnostiska kategorier som tillämpas för ROSE och för histologisk utvärdering:

a) Positivt för malignitet, b) Misstänkt för malignitet, c) Negativt för malignitet, d) Icke diagnostiskt.

För varje aspiration kommer två grundläggande parametrar att utvärderas på objektglas och formalinfixerat prov: provets tillräcklighet avsedd som övergripande cellularitet (inklusive normala, neoplastiska, icke-epitelceller) och diagnostisk noggrannhet.

Uppföljning efter förfarandet Efter EUS-FNA övervakades patienterna i minst sex timmar för att upptäcka omedelbart komplikationer efter förfarandet och följdes upp med ett schemalagt protokoll under de 30 dagarna efter förfarandet för att utvärdera klinisk status, blodkemi och för att upptäcka sena komplikationer. Alla patienter följdes upp i minst 1 månad. Alla biverkningar utvärderades och relaterade eller inte till proceduren. All data registrerades elektroniskt i Excel-databasen för den slutliga analysen.

STATISTISK ANALYS Data analyserades med användning av SPSS 15 mjukvarupaket (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Kontinuerliga variabler sammanfattades som medelvärden ± SD, eller intervall, när så var lämpligt. Kategoriska variabler sammanfattades som frekvens och procent. För jämförelse av kvalitativa variabler beräknades ett chi-kvadrattest. För jämförelse av kvantitativa variabler användes Students t-test. Sensitivitet, specificitet, positivt prediktivt värde (PPV), negativt prediktivt värde (NPV) och övergripande noggrannhet för varje arm undersöktes. Skillnader ansågs signifikanta vid ett P-värde på <0,05 (dubbelsidigt).