Dokładność diagnostyczna FNA: czy jest związana z aspiracją? (expect fna)

Tło

EUS-FNA odgrywa kluczową rolę w algorytmie diagnostycznym litych guzów trzustki [ASGE Practice Committee] o wysokiej czułości i swoistości (75-92% - 82-100%), [1-2-3] i niskim odsetku powikłań (1 -2%) [4-5-6]. W warunkach klinicznych litego guza trzustki rozpoznanie histologiczne wydaje się bardzo istotne zarówno w diagnostyce różnicowej (gruczolakorak, chłoniak lub guz neuroendokrynny), jak iw celu podjęcia optymalnej decyzji terapeutycznej. W diagnostyce cytopatologicznej raka trzustki czułość wzrastała wraz z doświadczeniem operatora i osiągała 80% po 20 do 30 EUS-FNA. Ponadto dobrze wykazano, że interpretacja cytopatologii na miejscu podczas zabiegu zwiększa wydajność diagnostyczną EUS-FNA [7-8]. ROSE (Rapid On-Site Evaluation) może być przydatne do określania liczby przejść FNA, dowiadywania się, które części zmiany mogą być celowane w celu zwiększenia wydajności diagnostycznej oraz korygowania błędów technicznych (np. materiał krwawy lub ubogokomórkowy) [9, 10]. Wydajność diagnostyczna biopsji pod kontrolą EUS zależy od wielkości, umiejscowienia i charakterystyki tkanek docelowych, a także od czynników technicznych i proceduralnych (rodzaj igły, technika biopsji i obróbka materiału) [11-20].

Ważną rolę odgrywają również wiedza specjalistyczna i szkolenie endosonografa oraz interakcja z cytopatologiem [7-14-15]. Do chwili obecnej dostępne są trzy różne rozmiary igieł do pobierania materiału cytologicznego: 25 - 22 i 19 G ze strzykawką o pojemności 10 ml. Większość badań dotyczących EUS-FNA przeprowadzono przy użyciu igieł 22G. Dane dotyczące cieńszych (25G) lub większych (19G) igieł są ograniczone. Szereg ostatnich badań, w tym dwa RCT, porównywało wyniki uzyskane za pomocą igieł o różnych średnicach. Wszystkie te badania przeprowadzono w warunkach guzów trzustki [18-20]. Chociaż cieńsze igły dostarczają mniej materiału komórkowego niż większe igły, próbki z tych pierwszych są mniej zanieczyszczone krwią, a zatem łatwiejsze do interpretacji. Ponadto cieńsze igły mogą być łatwiejsze w użyciu ze względu na większą elastyczność, szczególnie w miejscach wymagających znacznego wygięcia endoskopu [18, 19]. RCT u 131 pacjentów nie wykazało istotnych różnic między igłami 22G i 25G pod względem wydajności diagnostycznej w przypadku nowotworów złośliwych [17]. Wreszcie inny RCT porównujący EUS-FNA bez ROSE przy użyciu igieł 19G lub 22G u 117 pacjentów [18] wykazał podobną dokładność diagnostyczną dla obu igieł.

Jeśli średnica użytej igły nie wydaje się wpływać na dokładność diagnostyczną BACC litych zmian trzustkowych, wstępne badania pokazują, że zastosowanie odsysania podczas EUS FNA litych mas wiąże się ze znacznie wyższą czułością w diagnostyce raka (86% vs. %; P=0,05) [20]. Badanie pilotażowe sugerowało, że zastosowanie ciągłego odsysania pod wysokim ciśnieniem (za pomocą urządzenia do napełniania balonu) w większości przypadków pozwoliło na pobranie próbek tkanek do badania histopatologicznego [21].

Nowa igła Expect firmy Boston Scientific jest dostępna ze strzykawką aspiracyjną o zmiennej objętości 5-10-15-20 cm3. Nie przeprowadzono badań porównujących przydatność diagnostyczną BACC na litych masach trzustkowych wykonanych z różną objętością aspiracji (10 i 20 ml) oraz bez aspiracji.

Celuje

Celem naszego prospektywnego badania jest porównanie EUS-FNA w tej samej litej masie trzustki wykonanej igłą o rozmiarze 22 G przy użyciu strzykawki o pojemności 10 ml, 20 ml i bez aspiracji, pod kątem: adekwatności próbki, trafności diagnostycznej, powikłań.

Metody

Pacjenci Było to prospektywne badanie kliniczne przeprowadzone w czterech ośrodkach referencyjnych dla EUS: ISMETT/UPMC (Śródziemnomorski Instytut Transplantacji i Zaawansowanych Terapii Specjalistycznych/Centrum Medyczne Uniwersytetu w Pittsburghu we Włoszech), Palermo; AUSL Bolonia, szpital Bellaria-Maggiore; Civico-ARNAS Szpital w Palermo; Humanitas IRCCS, Rozzano, Mediolan. Planowaliśmy zebrać co najmniej 100 spraw w ciągu 3 miesięcy. Protokół badania jest zgodny z wytycznymi etycznymi Deklaracji Helsińskiej z 1975 r. (6. wersja, 2008 r.), co znalazło odzwierciedlenie w zatwierdzeniu a priori przez komitety badań na ludziach instytucji.

Kryteriami włączenia do badania były: rozpoznanie lub podejrzenie litych zmian w trzustce na podstawie badań obrazowych (TK i/lub MRI); brak przeciwwskazań do FNA (patrz kryteria wykluczenia). Kryteriami wykluczającymi były: wiek < 18 lat; zmiany torbielowate trzustki; historia wcześniejszej gastrektomii; pacjenci niestabilni hemodynamicznie lub z ciężką koagulopatią (międzynarodowy współczynnik znormalizowany [INR] > 1,5 lub liczba płytek krwi < 60 000 komórek/milimetr sześcienny [cmm3]); pacjenci, którzy nie są w stanie przerwać leczenia przeciwzakrzepowego; ciąża; niemożność wyrażenia świadomej zgody; odmowa udziału w badaniu.

Rejestrowano dane o współwystępowaniu i przewlekłym leczeniu oraz dane o możliwych powikłaniach związanych z zabiegiem. Pacjenci poddawani leczeniu przeciwzakrzepowemu lub przeciwagregacyjnemu z powodu problemów niekrytycznych przerywali leczenie co najmniej 5 dni przed zabiegiem endoskopowym lub do czasu normalizacji INR, rozpoczynając leczenie heparyną w małej dawce. Od wszystkich pacjentów uzyskano pisemną świadomą zgodę na wykonane zabiegi. Wszystkie zabiegi wykonywano w sedacji świadomej za pomocą meperydyny ± midazolamu lub głębokiej sedacji za pomocą propofolu, zgodnie z wytycznymi każdego ośrodka i stanem klinicznym pacjenta.

Procedura Endoskopowa ultrasonografia została przeprowadzona przy użyciu echoendoskopu liniowego przez pięciu doświadczonych echoendoskopistów z aktualną liczbą przypadków na liście 500 rocznie (200 FNA). Przyjęto standardową technikę FNA: igła jest wprowadzana pod kontrolą EUS w czasie rzeczywistym do docelowej zmiany za pomocą szybkiego, silnego pchnięcia rękojeści. Mandryn jest całkowicie wycofany, a strzykawka jest przymocowana do końca igły. Po wejściu do zmiany, po zastosowaniu odsysania podciśnienia poprzez otwarcie blokady strzykawki, igła jest poruszana tam i z powrotem 15 razy pod kontrolą EUS. Następnie zwalnia się strzykawkę ssącą, igłę wciąga się do cewnika i cały system usuwa się z echoendoskopu.

Systemem igieł był we wszystkich przypadkach EUS-FNA o rozmiarze 22 (oczekiwana igła). Po nakłuciu usunięto mandryn i wykonaliśmy trzy nakłucia igłą 22 G z aspiracją objętościową 10 i 20 cm3 oraz bez strzykawki dla każdej zmiany. Sekwencja (10 cm3, 20 cm3, bez aspiracji) została losowo przydzielona przez system zamkniętej koperty.

Sukces techniczny zdefiniowano jako prawidłowe nakłucie docelowej tkanki bez trudności technicznych (niemożność wyjścia igły z kanału endoskopu) lub mechanicznego pęknięcia i uzyskanie kilku widocznych próbek lub fragmentów tkanki przy każdym nakłuciu.

Próbki tkanek natychmiast po każdym nakłuciu rozsmarowywano na szkiełkach, utrwalano, a wszystkie przygotowane preparaty były przeglądane przez doświadczonych patologów w ramach procedury ROSE (Rapid On Site Evaluation). Dla każdego przejścia, po rozsmarowaniu próbki na szkiełkach, materiał utrwalano w formalinie do oceny cytohistologicznej. Cytopatolog zawsze był zaślepiony co do tego, która aspiracja została użyta dla której próbki.

Przypadki zostaną podzielone na 4 kategorie diagnostyczne zastosowane dla ROSE i do oceny histologicznej:

a) Dodatni w kierunku złośliwości, b) Podejrzany w kierunku złośliwości, c) Negatywny w kierunku złośliwości, d) Niediagnostyczny.

Dla każdej aspiracji na szkiełkach i próbce utrwalonej w formalinie zostaną ocenione dwa podstawowe parametry: adekwatność próbki rozumiana jako ogólna komórkowość (w tym komórki prawidłowe, nowotworowe, nienabłonkowe) oraz dokładność diagnostyczna.

Obserwacja po zabiegu Po EUS-FNA pacjenci byli monitorowani przez co najmniej sześć godzin w celu natychmiastowego wykrycia powikłań pozabiegowych, a następnie przez 30 dni po zabiegu wykonywano planowy protokół w celu oceny stanu klinicznego, badań biochemicznych krwi oraz wykrywać późne powikłania. Wszyscy pacjenci byli obserwowani przez co najmniej 1 miesiąc. Wszystkie zdarzenia niepożądane zostały ocenione i związane lub nie z procedurą. Wszystkie dane zostały zapisane elektronicznie w bazie danych programu Excel w celu ostatecznej analizy.

ANALIZA STATYSTYCZNA Dane analizowano przy użyciu pakietu oprogramowania SPSS 15 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Zmienne ciągłe podsumowano jako średnie ± SD lub zakres, w stosownych przypadkach. Zmienne kategoryczne podsumowano jako częstość i procent. Dla porównania zmiennych jakościowych obliczono test chi-kwadrat. Do porównania zmiennych ilościowych zastosowano test t Studenta. Zbadano czułość, swoistość, dodatnią wartość predykcyjną (PPV), ujemną wartość predykcyjną (NPV) i ogólną dokładność dla każdego ramienia. Różnice uznano za istotne przy wartości P <0,05 (dwustronne).