LÉČENÍ: Vliv hluboké kurarizace a reverze se Sugammadexem na chirurgické stavy a perioperační morbiditu (CURES)

Laparoskopická bariatrická chirurgie klade zvláštní nároky na anesteziologa i chirurga. Chirurg vyžaduje dobrou vizualizaci operačního pole, zatímco anesteziolog se zabývá adekvátní pooperační respirační funkcí u těchto morbidně obézních pacientů. S nástupem pokročilých laparoskopických technik se časové rozpětí mezi adekvátní neuromuskulární blokádou (NMB) a adekvátní pooperační obnovou funkce dýchacích svalů stále zkracuje se zvyšujícím se rizikem pooperační reziduální NMB.

I minimální pooperační reziduální NMB s poměrem sledu čtyř (TOF) 0,8 je spojena se zhoršenou respirační funkcí, jak bylo prokázáno ve snížení objemu usilovného výdechu za 1 sekundu (FEV1) a usilovné vitální kapacity (FVC) u zdravých dobrovolníků. Navíc TOF < 0,7 koreluje se zvýšenými pooperačními respiračními komplikacemi v důsledku neschopnosti normálně polykat, což vede k aspiraci, atelektáze a pneumonii. Neuromuskulární blokátory však nejen zhoršují dýchací funkce v důsledku relaxace kosterního svalstva. Také odpověď těla na hypoxii je omezena v důsledku potlačení chemoreceptorů karotid. Je znepokojivé, že zvrácení NMB neostigminem může vést k respiračním komplikacím, jako je bronchospasmus, a dokonce vyvolat selhání neuromuskulárního přenosu u pacientů, kteří se již z NMB zotavili.

Obézní pacienti jsou vystaveni ještě většímu riziku pooperačních respiračních komplikací. V nedávné studii po bariatrické operaci mělo 100 % pacientů alespoň jednu hypoxickou příhodu (saturace kyslíkem < 90 % déle než 30 sekund). Restrikční ventilační defekty jsou jednoznačně spojeny s indexem tělesné hmotnosti (BMI) a syndromem hypoventilace obezity. Vzhledem k tomu, že respirační selhání je zodpovědné za 11,8 % úmrtí po bariatrické operaci, je optimální respirační péče o tyto pacienty prvořadá. Optimální reverze NMB zde hraje důležitou roli. S příchodem Sugammadexu, molekuly cyklodextrinu, která zapouzdřuje a inaktivuje rokuronium a vekuronium, je možná rychlá a na dávce závislá reverze hlubokého NMB vysokou dávkou rokuronia bez rizika zhoršení aktivity svalů dilatátoru horních dýchacích cest při podání po zotavení z NMB.

Kromě toho je málo známo o saturaci mozkové tkáně kyslíkem (SctO2) u těchto morbidně obézních pacientů během laparoskopické operace bypassu žaludku. Od neočekávaného zjištění, že NMB ovlivňuje hypoxickou ventilační odezvu, je zapotřebí více výzkumu účinku neuromuskulárních blokátorů a jejich reverzních činidel na okysličení mozku. Pomocí technologie blízké infračervené spektroskopie (Fore-sight®) lze kvantifikovat absolutní okysličení mozkové tkáně pro studium těchto účinků.

V této studii chceme prozkoumat, zda hluboký neuromuskulární blok s kontinuální infuzí rokuronia titrovaného na posttetanický počet (PTC) 1-2 odpovědí v kombinaci s reverzí NMB pomocí sugammadexu vede k:

i. Zlepšené chirurgické podmínky pro chirurga ii. Zlepšená pooperační respirační funkce u pacientů

ve srovnání se standardní technikou s intubační dávkou rokuronia a doplňováním podle potřeby k udržení NMB s počtem TOF 1-2 a reverzi NMB neostigminem/glykopyrrolátem.

Dále chceme prozkoumat účinek pneumoperitonea a NMB s rokuroniem a reverze pomocí Sugammadexu nebo neostigminu/glykopyrrolátu na oxygenaci mozkové tkáně.