BOTTER: Effekten av djup curarisation och reversering med Sugammadex på kirurgiska tillstånd och perioperativ sjuklighet (CURES)

Laparoskopisk bariatrisk kirurgi ställer särskilda krav på såväl narkosläkaren som kirurgen. Kirurgen kräver god visualisering av operationsfältet medan narkosläkaren är mån om adekvat postoperativ andningsfunktion hos dessa sjukligt feta patienter. Med tillkomsten av avancerade laparoskopiska tekniker blir tidsspannet mellan adekvat neuromuskulär blockad (NMB) och adekvat postoperativ återhämtning av andningsmuskelfunktionen allt kortare med en ökande risk för postoperativ kvarvarande NMB.

Till och med minimal postoperativ kvarvarande NMB med ett tåg på fyra ratio (TOF) på 0,8 är associerat med försämrad andningsfunktion, vilket framgår av minskningar av forcerad utandningsvolym på 1 sekund (FEV1) och forcerad vitalkapacitet (FVC) hos friska frivilliga. Dessutom korrelerar en TOF < 0,7 med ökade postoperativa respiratoriska komplikationer på grund av oförmåga att svälja normalt vilket leder till aspiration, atelektas och lunginflammation. Men neuromuskulära blockerande medel försämrar inte bara andningsfunktionen på grund av avslappning av skelettmuskel. Också kroppens svar på hypoxi försvåras på grund av kemoreceptorundertryckning av karotiskroppen. Oroväckande nog kan reversering av NMB med neostigmin leda till respiratoriska komplikationer såsom bronkospasm och till och med inducera neuromuskulär transmissionssvikt hos patienter som redan återhämtat sig från NMB.

Överviktiga patienter löper ännu större risk för postoperativa respiratoriska komplikationer. I en nyligen genomförd studie efter bariatrisk kirurgi hade 100 % av patienterna minst en hypoxisk händelse (syremättnad <90 % mer än 30 sekunder). Restriktiva andningsdefekter är tydligt associerade med body mass index (BMI) och fetma hypoventilationssyndrom. Eftersom andningssvikt är ansvarig för 11,8 % av dödligheten efter bariatrisk kirurgi, är optimal andningsvård för dessa patienter primordial. Optimal reversering av NMB spelar en viktig roll här. Med tillkomsten av Sugammadex, en cyklodextrinmolekyl som kapslar in och inaktiverar rokuronium och vekuronium, är snabb och dosberoende reversering av djup NMB med högdos rokuronium möjlig utan risk för försämrad aktivitet i övre luftvägsdilatatormuskeln när den ges efter återhämtning från NMB.

Dessutom är lite känt om hjärnvävnadens syremättnad (SctO2) hos dessa sjukligt feta patienter under laparoskopisk gastric bypass-operation. Sedan det oväntade fyndet att NMB påverkar hypoxiskt ventilationssvar, behövs mer forskning om effekten av neuromuskulära blockerare och deras reverserande medel på cerebral syresättning. Med hjälp av nära infraröd spektroskopi (Fore-sight®) teknologi kan absolut syresättning av hjärnvävnad kvantifieras för att studera dessa effekter.

I denna studie vill vi undersöka om en djup neuromuskulär blockering med en kontinuerlig infusion av rokuronium titrerad till en post-tetanic count (PTC) på 1-2 svar kombinerat med reversering av NMB med sugammadex resulterar i:

i. Förbättrade kirurgiska förhållanden för kirurgen ii. Förbättrad postoperativ andningsfunktion för patienterna

jämfört med en standardteknik med en intubationsdos av rokuronium och påfyllningar efter behov för att upprätthålla en NMB med ett TOF-tal på 1-2 och reversering av NMB med neostigmin/glykopyrrolat.

Vidare vill vi undersöka effekten av pneumoperitoneum, och NMB med rokuronium och reversering med Sugammadex eller neostigmin/glykopyrrolat på syresättning av hjärnvävnaden.