Řízení tekutin na základě sledování indexu variability Pleth (PVI) během vysoce rizikové chirurgie

Úvod

Několik studií ukázalo, že optimalizace srdečního výdeje zlepšuje pooperační výsledek a snižuje náklady na operaci [Boyd et al., 1993; Gan a kol., 2002; Kern & Shoemaker, 2002; Pearse a kol., 2005; Poeze a kol., 2005; Sinclair a kol., 1997; Wakeling a kol., 2005].

Respirační variace v arteriálním pulzním tlaku a v amplitudě pletysmografické křivky pulzní oxymetrie byly rozsáhle studovány u mechanicky ventilovaných pacientů a bylo prokázáno, že jsou citlivé na změny komorového předtížení, stejně jako spolehlivé prediktory reakce na tekutiny u dospělých [Cannesson et al. 2007; Cannesson a kol., 2008; Natalini a kol., 2006; Solus-Biguenet a kol., 2006; Zimmermann a kol., 2010].

Několik studií hodnotilo dopad tekutinového managementu řízeného variacemi pulzního tlaku na perioperační výsledek [Buettner et al., 2008; Fukui a kol., 2007; Fukui a kol., 2009; Kobayashi a kol., 2008; Lopes a kol., 2007; Mayer a kol., 2009; Oubaha & Poelaert, 2009; Sakamoto a kol., 2009]. Výsledky těchto studií však nejsou přesvědčivé a k lepšímu prozkoumání tohoto tématu jsou zapotřebí další studie [Cannesson, 2010].

Pulzní oxymetry jsou součástí rutinního monitorování během anestezie a na jednotce intenzivní péče [Dorlas & Nijboer, 1985]. Hlavním zájmem pulzního oxymetru je kontinuálně zobrazovat arteriální oxygenaci. Index variability Pleth (PVI) je automatickým měřítkem dynamické změny indexu perfuze (PI), ke které dochází během kompletního respiračního cyklu. PVI v současnosti poskytuje jeden výrobce pulzního oxymetru (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA). Výpočet PVI měří změny v PI v časovém intervalu dostatečném k tomu, aby zahrnoval jeden nebo více úplných respiračních cyklů a je zobrazován nepřetržitě [Cannesson et al., 2008; Zimmermann a kol., 2010]. PVI kvantifikuje variabilitu tvaru vlny pletysmografu v důsledku dýchání a považuje se za náhradní měření intravaskulárního objemu [Cannesson et al., 2008; Zimmermann a kol., 2010]. Cannesson a kol. uvedli, že hodnota PVI vyšší než 14 % predikovala reakci na tekutiny [Cannesson et al., 2008]. Klinického a intraoperačního cíle „maximalizace tepového objemu objemovým zatížením“ lze tedy dosáhnout snížením PVI pod 14 % [Cannesson et al., 2008; Zimmermann a kol., 2010]. Forget et al [2010] prokázali, že cílené řízení tekutin na základě PVI redukovalo objem intraoperační infuze tekutiny a snižovalo intraoperační a pooperační hladiny laktátu. Nicméně, pokud je nám známo, neexistuje žádná studie, která by hodnotila dopad PVI řízeného řízení tekutin na perioperační výsledek.

Materiály a metody

Pacienti Tento protokol byl schválen místní etickou komisí (Regionální nemocnice de Presidente Prudente Presidente Prudente, São Paulo, Brazílie). Od každého pacienta bude získán písemný informovaný souhlas. Dospělí pacienti, kteří podstoupili vysoce rizikovou operaci, budou vybráni a randomizováni do kontrolní skupiny (skupina C) nebo do intervenční skupiny (skupina I).

Pacienti budou vybíráni na základě předoperačního rozhodnutí (chirurga a intenzivisty), že pooperační péče bude prováděna na JIP z důvodu komorbidit a/nebo chirurgického výkonu. Pacienti < 18 let, se srdečními arytmiemi, s indexem tělesné hmotnosti > 40 a ti, kteří podstupují chirurgický zákrok s otevřeným hrudníkem, neurochirurgický nebo urgentní chirurgický zákrok, budou vyloučeni.

Intraoperační monitorování

V den operace dostanou příslušné léky ve spojení s premedikací anestetika. Ihned po příjezdu na operační sál bude monitorována srdeční frekvence, pulzní oxymetrie, krevní tlak a kapnografie pomocí multiparametrového nočního monitoru (DX 2023, Dixtal™, São Paulo, Brazílie). Do radiální tepny bude zavedena katétrová linka 20 G (Smith Medical International™, Lancashire, Spojené království) pro kontinuální měření a záznam arteriálního tlaku. Radiální katetr bude připojen k monitoru Dixtal® DX 2023 (São Paulo, Brazílie).

Pacienti budou anestetizováni nárazovými dávkami propofolu (2 mg/kg), sufentanilu (0,2 - 0,3 µg/kg) a atrakuria (0,6 mg/kg). Anestezie bude udržována infuzí stejných přípravků. Po úvodu do anestezie byla pacientům provedena tracheální intubace. Umělá ventilace bude zajištěna ventilátorem Fabius plus™ (Dräger™, Lübeck, Německo) (rychlost dýchání = 12 zdvihů/min, dechový objem = 8 až 10 ml/kg).

Každý dechový cyklus bude identifikován z kapnogramu, systolický a diastolický arteriální tlak budou měřeny na základě tepů. U pacientů intervenční skupiny budou hodnoty PVI stanoveny pro každý respirační cyklus (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA).

Randomizace protokolu bude provedena předoperačně pomocí zapečetěných obálek. Během chirurgického výkonu budou pacienti vedeni podle standardu péče našeho ústavu. Skupina C dostane peroperační tekutinu podle uvážení anesteziologa, zatímco skupina I dostane další bolus 6% hydroxyethylškrobu (HES), aby se minimalizovala a udržela PVI pod 14 %. Tato mezní hodnota PVI byla zvolena podle předchozích zpráv [Cannesson et al., 2008; Zimmermann a kol., 2010].

V pooperačním období byly obě skupiny řízeny intenzivisty (na JIP) a kliniky (na odděleních), kteří se nepodíleli na peroperačním managementu ani sběru dat. Tito jedinci nebyli informováni o přidělení pacientů.

Sběr dat

Během období studie budou všechna data shromažďována prospektivně a pacienti budou sledováni až do propuštění z nemocnice. Předoperační a intraoperační sběr dat bude provádět jeden z vyšetřovatelů, zatímco pooperační sběr dat bude provádět jiný, který si nebyl vědom alokační skupiny. Před operací bude zaznamenáno pohlaví, věk, váha, výška, anamnéza selhání ledvin vyžadující nebo nedialyzovanou, cirhóza, chronická obstrukční plicní nemoc, hypertenze, onemocnění periferních cév, onemocnění koronárních tepen, jiná srdeční onemocnění, diabetes mellitus a cerebrovaskulární onemocnění . Index tělesné hmotnosti bude vypočítán podle standardního vzorce (BMI = hmotnost/výška2). Sérový kreatinin, protrombinový čas, hemoglobin a krevní destičky budou získány z rutinních předoperačních biologických testů. Během chirurgického zákroku bude zaznamenáván dechový objem, frekvence dýchání, podaný objem krystaloidních roztoků, HES a krevní produkty. Srdeční frekvence, střední arteriální tlak, perkutánní arteriální saturace kyslíkem a hemoglobin budou shromažďovány na začátku i na konci chirurgického výkonu. Bude také zaznamenána doba trvání operace. Po chirurgickém výkonu budou shromážděny následující parametry jak při příjmu na JIP, tak o 24 hodin později: střední arteriální tlak, srdeční frekvence, perkutánní arteriální saturace kyslíkem. Během 24 hodin po přijetí na JIP bude měřen žilní laktát každých 6 hodin a bude vypočítána průměrná hodnota laktátu za prvních 24 hodin na JIP. Bude zaznamenávána potřeba kontinuální vazoaktivní (dobutamin nebo/a norepinefrin) podpory.

Pooperační infekce JIP (pneumonie, břišní, močové cesty, sepse související s linií a infekce ran), respirační komplikace (plicní embolie, akutní poškození plic a podpora dýchání > 24 hodin bez akutního poškození plic), kardiovaskulární komplikace (arytmie, hypotenze, akutní plicní edém, akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda a srdeční zástava bez fatálního výsledku), abdominální komplikace (průjem Clostridium difficile, akutní střevní obstrukce, krvácení z horní části gastrointestinálního traktu a únik z anastomózy), hematologické komplikace (počet krevních destiček < 100 000/µl nebo protrombin čas > 1,5násobek kontroly) a renální komplikace (výdej moči < 500 ml/den nebo sérový kreatinin > 170 umol/l nebo dialýza pro akutní selhání ledvin) byly shromážděny podle kritérií dříve používaných jinými výzkumníky [Bennett-Guerrero et al. , 1999; Gan a kol., 2002; Lopes a kol., 2007; Pearse a kol., 2005].

Statistická analýza

Data budou analyzována porovnáním pacientů ve skupině C s pacienty ve skupině I na základě záměru léčit. Primárním měřítkem výsledku bude délka pooperační hospitalizace. Na základě našeho vlastního nemocničního registru je průměrná doba pooperační hospitalizace ve skupině C a priori odhadována na 15 ± 7 dní (medián ± medián absolutní odchylky). Podle předchozích publikací jsme předpokládali, že průměrná délka pooperační hospitalizace ve skupině I by mohla být o 35 % nižší [Lopes et al., 2007; Mythen & Webb, 1995; Sinclair a kol., 1997]. Velikost vzorku 35 pacientů v každé skupině byla vypočtena pro rozdíl 0,05 (dvoustranný) se silou 80 % [Schulz & Grimes, 2005]. Po zařazení prvních 35 pacientů byla naplánována průběžná analýza, aby se v případě potřeby znovu upravila velikost vzorku populace. Sekundárním výsledným ukazatelem byl počet pooperačních komplikací na pacienta a také délka umělé ventilace a pobytu na JIP. Výsledky jsou vyjádřeny jako medián ± medián absolutní odchylky. Střední absolutní odchylka je variací průměrné absolutní odchylky, která je ještě méně ovlivněna odlehlými hodnotami, protože tyto hodnoty mají menší vliv na výpočet mediánu než na průměr. Obecně platí, že pro data s extrémními hodnotami může střední absolutní odchylka nebo mezikvartilové rozmezí poskytnout stabilnější odhad nebo variabilitu než standardní odchylka.

Mann-Whitney U test byl použit k porovnání charakteristik pacientů mezi skupinami, jakož i délky mechanické ventilace, pobytu na JIP a hospitalizace. Ve skupině I budou účinky objemové expanze při podávání HES u PVI hodnoceny pomocí neparametrického Wilcoxonova rank sum testu v každé skupině pacientů. Pro porovnání nominálních dat byl proveden Fisherův exaktní test. Lineární korelace byly testovány pomocí metody Spearman rank. P-hodnota nižší než zvolená hladina 0,05 je považována za statisticky významnou. Všechny statistické analýzy se provádějí pomocí softwaru StatView TM pro Windows (verze 4.57, Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA, USA).