Folyadékkezelés a Pleth Variability Index (PVI) monitorozása alapján magas kockázatú műtét során

Bevezetés

Számos tanulmány kimutatta, hogy a perctérfogat optimalizálása javítja a posztoperatív kimenetelt és csökkenti a műtét költségeit [Boyd és mtsai, 1993; Gan et al., 2002; Kern és Shoemaker, 2002; Pearse et al., 2005; Poeze et al., 2005; Sinclair és munkatársai, 1997; Wakeling et al., 2005].

Az artériás pulzusnyomás és a pulzoximetriás pletizmográfiai hullámforma amplitúdó légzési változásait alaposan tanulmányozták mechanikusan lélegeztetett betegeken, és kimutatták, hogy érzékenyek a kamrai előterhelés változásaira, valamint megbízható előrejelzője a folyadékreakciónak felnőtteknél [Cannesson et al. 2007; Cannesson et al., 2008; Natalini és mtsai, 2006; Solus-Biguenet et al., 2006; Zimmermann et al., 2010].

Néhány tanulmány értékelte a pulzusnyomás-változások által irányított folyadékkezelés hatását a perioperatív kimenetelre [Buettner et al., 2008; Fukui et al., 2007; Fukui et al., 2009; Kobayashi és mtsai, 2008; Lopes et al., 2007; Mayer et al, 2009; Oubaha és Poelaert, 2009; Sakamoto et al., 2009]. E vizsgálatok eredményei azonban nem meggyőzőek, és további vizsgálatokra van szükség a téma jobb feltárásához [Cannesson, 2010].

A pulzoximéterek a rutin monitorozás részét képezik az érzéstelenítés alatt és az intenzív osztályon [Dorlas & Nijboer, 1985]. A pulzoximéter fő célja az artériás oxigénellátás folyamatos megjelenítése. A Pleth variabilitási index (PVI) a perfúziós index (PI) dinamikus változásának automatikus mértéke, amely egy teljes légzési ciklus során következik be. A PVI-t jelenleg egy pulzoximéter-gyártó biztosítja (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA). A PVI-számítás olyan időintervallumban méri a PI változásait, amely elegendő ahhoz, hogy egy vagy több teljes légzési ciklust is magában foglaljon, és folyamatosan megjelenik [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. A PVI számszerűsíti a pletizmográf hullámformájának légzés miatti változékonyságát, és úgy gondolják, hogy az intravaszkuláris térfogat helyettesítő mértéke [Cannesson és mtsai, 2008; Zimmermann et al., 2010]. Cannesson et al. beszámoltak arról, hogy a 14% feletti PVI-érték a folyadékérzékenységet jelezte előre [Cannesson et al., 2008]. Ezért a klinikai és intraoperatív cél, a „lökettérfogat térfogatterheléssel történő maximalizálása” a PVI 14% alá csökkentésével érhető el [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. Forget és mtsai [2010] kimutatták, hogy a PVI alapú célirányos folyadékkezelés csökkentette az intraoperatív folyadék infundált mennyiségét és csökkentette az intraoperatív és posztoperatív laktátszintet. Tudomásunk szerint azonban nincs olyan tanulmány, amely értékelné a PVI által irányított folyadékkezelés hatását a perioperatív kimenetelre.

Anyagok és metódusok

Betegek Ezt a protokollt a helyi etikai bizottság (Hospital Regional de Presidente Prudente Presidente Prudente, São Paulo, Brazília) hagyta jóvá. Minden betegtől be kell szerezni az írásos beleegyezését. A nagy kockázatú műtéten átesett felnőtt betegeket kiválasztják és véletlenszerűen besorolják egy kontrollcsoportba (C csoport) vagy egy intervenciós csoportba (I. csoport).

A betegeket a műtét előtti döntés alapján választják ki (a sebész és az intenzív szakorvos által), hogy a posztoperatív ellátás az intenzív osztályon történik társbetegségek és/vagy a műtéti beavatkozás miatt. A 18 évnél fiatalabb, szívritmuszavarban szenvedő, 40-nél nagyobb testtömeg-indexű betegek, valamint a nyitott mellkassal, idegsebészeti vagy sürgősségi műtéten átesett betegek kizárásra kerülnek.

Intraoperatív monitorozás

A műtét napján az érzéstelenítő premedikációval együtt megkapják a megfelelő gyógyszereiket. Közvetlenül a műtőbe érkezés után a pulzusszámot, a pulzusoximetriát, a vérnyomást és a kapnográfiát egy többparaméteres ágy melletti monitorral (DX 2023, Dixtal™, São Paulo, Brazília) ellenőrzik. Egy 20 G-os katétervezetéket (Smith Medical International™, Lancashire, Egyesült Királyság) helyeznek be a radiális artériába a folyamatos artériás nyomásmérés és rögzítés céljából. A radiális katétert egy Dixtal® DX 2023 monitorhoz kell csatlakoztatni (São Paulo, Brazília).

A betegeket telítő adag propofollal (2 mg/kg), szufentanillal (0,2-0,3 µg/kg) és atrakuriummal (0,6 mg/kg) érzéstelenítik. Az érzéstelenítést ugyanazon termékek infúziójával tartják fenn. Az érzéstelenítés beindítása után a betegek légcső intubáción estek át. A mesterséges lélegeztetést Fabius plus™ lélegeztetőgép (Dräger™, Lübeck, Németország) biztosítja (légzési sebesség = 12 löket/perc, légzési térfogat = 8-10 ml/kg).

Minden egyes légzési ciklust a kapnogram alapján azonosítanak, a szisztolés és diasztolés artériás nyomást ütésről-ütésre alapon mérik. Az intervenciós csoportba tartozó betegeknél a PVI-értékeket minden egyes légzési ciklusban meghatározzák (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA).

A protokoll véletlenszerűsítése a műtét előtt történik, lezárt borítékok használatával. A műtéti beavatkozás során a betegek ellátása intézményünk ellátási színvonala szerint történik. A C csoport műtét közbeni folyadékot kap az aneszteziológus döntése alapján, míg az I. csoport további 6%-os hidroxietil-keményítő (HES) bólust kap a PVI minimalizálása és 14% alatti tartása érdekében. Ezt a PVI határértéket a korábbi jelentések szerint választották [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010].

A posztoperatív időszakban mindkét csoportot intenzivisták (az intenzív osztályon) és klinikusok (osztályokon) kezelték, akik nem vettek részt az intraoperatív kezelésben vagy az adatgyűjtésben. Ezeket a személyeket nem tájékoztatták a betegek elosztásáról.

Adatgyűjtés

A vizsgálati időszak alatt minden adatot előretekintően gyűjtenek, és a betegeket a kórházi elbocsátásig nyomon követik. A műtét előtti és intraoperatív adatgyűjtést az egyik vizsgáló végzi, míg a műtét utáni adatgyűjtést egy másik, aki nem ismerte az allokációs csoportot. A műtét előtt rögzíteni kell a nemet, életkort, testsúlyt, magasságot, dialízist igénylő vagy nem veseelégtelenség kórtörténetét, cirrózist, krónikus obstruktív tüdőbetegséget, magas vérnyomást, perifériás érbetegséget, koszorúér-betegséget, egyéb szívbetegséget, cukorbetegséget és agyi érbetegséget. . A testtömegindexet a standard képlet alapján számítják ki (BMI = súly/magasság2). A szérum kreatinint, a protrombin időt, a hemoglobint és a vérlemezkéket a műtét előtti rutin biológiai tesztekből kell meghatározni. A sebészeti beavatkozás során rögzítik a légzési térfogatot, a lélegeztetés gyakoriságát, a krisztalloid oldatok, a HES és a vérkészítmények beadott mennyiségét. A pulzusszámot, az átlagos artériás nyomást, a perkután artériás oxigénszaturációt és a hemoglobint a műtét elején és végén is összegyűjtik. A műtét időtartama is rögzítésre kerül. A sebészeti beavatkozást követően a következő paraméterek gyűjtése történik mind az intenzív osztályra történő felvételkor, mind 24 órával később: artériás átlagnyomás, pulzusszám, perkután artériás oxigénszaturáció. Az intenzív osztályra való felvételt követő 24 órában a vénás laktátot 6 óránként mérik, és az átlagos laktátértéket az első 24 órás intenzív osztályra vonatkozóan számítják ki. A folyamatos vazoaktív (dobutamin és/vagy noradrenalin) támogatás szükségességét rögzítjük.

Posztoperatív intenzív osztályos fertőzések (tüdőgyulladás, hasi, húgyúti, vonallal összefüggő szepszis és sebfertőzések), légúti szövődmények (tüdőembólia, akut tüdősérülés és légzéstámogatás > 24 óra, kivéve az akut tüdősérülést), kardiovaszkuláris szövődmények (aritmia, hipotenzió, akut tüdőgyulladás) ödéma, akut szívinfarktus, stroke és szívmegállás, kivéve a halálos kimenetelű kimenetelű kimenetelű tüneteket, hasi szövődmények (clostridium difficile hasmenés, akut bélelzáródás, felső gyomor-bélrendszeri vérzés és anasztomózisos szivárgás), hematológiai szövődmények (thrombocytaszám < 100000/µprothrombinl vagy prothrombinl idő > 1,5-szerese a kontrollnak), és a veseszövődményeket (vizeletkibocsátás < 500 ml/nap vagy szérum kreatinin > 170 µmol/L vagy dialízis akut veseelégtelenség miatt) a más vizsgálók által korábban alkalmazott kritériumok szerint [Bennett-Guerrero et al. , 1999; Gan et al., 2002; Lopes et al., 2007; Pearse et al., 2005].

Statisztikai analízis

Az adatok elemzése a C csoportba tartozó betegek és az I. csoportba tartozó betegek összehasonlításával történik a kezelési szándék alapján. Az elsődleges eredménymérő a posztoperatív kórházi tartózkodás időtartama. Saját kórházi nyilvántartásunk alapján a C csoportban a posztoperatív kórházi tartózkodás átlagos időtartama a priori 15 ± 7 napra becsülhető (medián ± medián abszolút eltérés). Korábbi publikációk alapján feltételeztük, hogy az I. csoportban a posztoperatív kórházi tartózkodás átlagos időtartama 35%-kal alacsonyabb lehet [Lopes et al., 2007; Mythen & Webb, 1995; Sinclair et al., 1997]. Minden csoportban 35 betegből álló mintát számítottunk ki 0,05-ös különbségre (kétoldali) 80%-os hatvány mellett [Schulz és Grimes, 2005]. Az első 35 beteg felvétele után köztes elemzést terveztünk, hogy szükség esetén módosítsuk a populáció mintanagyságát. A másodlagos kimenetel mérőszámai a posztoperatív szövődmények betegenkénti száma, valamint a gépi lélegeztetés és az intenzív osztályon tartózkodás időtartama voltak. Az eredményeket medián ± medián abszolút eltérésben fejezzük ki. A medián abszolút eltérés az átlagos abszolút eltérés olyan változata, amelyet a kiugró értékek még kevésbé befolyásolnak, mivel ezek az értékek kevésbé befolyásolják a medián kiszámítását, mint az átlag. Általánosságban elmondható, hogy szélsőséges értékű adatok esetén a medián abszolút eltérés vagy az interkvartilis tartomány stabilabb becslést vagy változékonyságot biztosíthat, mint a standard eltérés.

A Mann-Whitney U tesztet a betegek jellemzőinek, valamint a gépi lélegeztetés, az intenzív osztályon és a kórházi tartózkodás időtartamának összehasonlítására használták. Az I. csoportban a térfogat-növekedés hatásait HES beadásával PVI-ben nem paraméteres Wilcoxon rangösszeg teszttel értékelik minden betegcsoporton belül. A névleges adatok összehasonlítására Fisher-féle egzakt tesztet végeztünk. A lineáris korrelációkat Spearman rang módszerrel teszteltük. A 0,05 választott szintnél alacsonyabb p-érték statisztikailag szignifikánsnak tekinthető. Minden statisztikai elemzést a StatView TM Windows rendszerhez készült szoftverrel (4.57-es verzió, Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA, USA) végeztünk.