Zarządzanie płynami w oparciu o monitorowanie wskaźnika zmienności pletyzmu (PVI) podczas operacji wysokiego ryzyka

Wstęp

Kilka badań wykazało, że optymalizacja pojemności minutowej serca poprawia wyniki pooperacyjne i zmniejsza koszty operacji [Boyd i in., 1993; Gan i in., 2002; Kern & Shoemaker, 2002; Pearse i in., 2005; Poeze i in., 2005; Sinclair i in., 1997; Wakeling i in., 2005].

Zmiany oddechowe ciśnienia tętna i amplitudy fali pletyzmograficznej pulsoksymetrii były szeroko badane u pacjentów wentylowanych mechanicznie i wykazano, że są one wrażliwe na zmiany obciążenia wstępnego komór, a także są wiarygodnymi predyktorami reaktywności płynowej u dorosłych [Cannesson i wsp. 2007; Cannesson i in., 2008; Natalini i in., 2006; Solus-Biguenet i in., 2006; Zimmermann i in., 2010].

Kilka badań oceniało wpływ zarządzania płynami w oparciu o zmiany ciśnienia tętna na wyniki okołooperacyjne [Buettner i in., 2008; Fukui i in., 2007; Fukui i in., 2009; Kobayashi i in., 2008; Lopes i in., 2007; Mayer i in., 2009; Oubaha i Poelaert, 2009; Sakamoto i in., 2009]. Jednak wyniki tych badań nie są rozstrzygające i potrzebne są dalsze badania, aby lepiej zbadać ten temat [Cannesson, 2010].

Pulsoksymetry są częścią rutynowego monitorowania podczas znieczulenia i na oddziale intensywnej terapii [Dorlas i Nijboer, 1985]. Głównym zadaniem pulsoksymetru jest ciągłe wyświetlanie utlenowania krwi tętniczej. Wskaźnik zmienności pleth (PVI) jest automatyczną miarą dynamicznej zmiany wskaźnika perfuzji (PI), która występuje podczas pełnego cyklu oddechowego. PVI jest obecnie dostarczany przez jednego producenta pulsoksymetrów (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA). Obliczenia PVI mierzą zmiany PI w przedziale czasu wystarczającym do uwzględnienia jednego lub więcej pełnych cykli oddechowych i są wyświetlane w sposób ciągły [Cannesson i in., 2008; Zimmermann i in., 2010]. PVI określa ilościowo zmienność kształtu fali pletyzmografu spowodowaną oddychaniem i uważa się, że jest zastępczą miarą objętości wewnątrznaczyniowej [Cannesson i in., 2008; Zimmermann i in., 2010]. Cannesson i in. podali, że wartość PVI powyżej 14% przewidywała reaktywność płynową [Cannesson i in., 2008]. Dlatego kliniczny i śródoperacyjny cel „maksymalizacji objętości wyrzutowej przez obciążenie objętościowe” można osiągnąć poprzez zmniejszenie PVI poniżej 14% [Cannesson i in., 2008; Zimmermann i in., 2010]. Forget i wsp. [2010] wykazali, że celowe zarządzanie płynami w oparciu o PVI zmniejszyło objętość śródoperacyjnego wlewu płynów oraz zmniejszyło śródoperacyjny i pooperacyjny poziom mleczanu. Jednak według naszej wiedzy nie ma badań oceniających wpływ zarządzania płynami pod kontrolą PVI na wyniki okołooperacyjne.

Materiały i metody

Pacjenci Niniejszy protokół został zatwierdzony przez lokalną Komisję ds. Etyki (Hospital Regional de Presidente Prudente Presidente Prudente, São Paulo, Brazylia). Od każdego pacjenta zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda. Dorośli pacjenci poddani operacji wysokiego ryzyka zostaną wybrani i przydzieleni losowo do grupy kontrolnej (grupa C) lub grupy interwencyjnej (grupa I).

Pacjenci będą wybierani na podstawie przedoperacyjnej decyzji (chirurga i intensywisty) o objęciu opieką pooperacyjną na OIT ze względu na choroby współistniejące lub/i zabieg chirurgiczny. Pacjenci w wieku < 18 lat, z zaburzeniami rytmu serca, o wskaźniku masy ciała > 40 oraz poddawani zabiegom chirurgicznym z otwartą klatką piersiową, neurochirurgii lub zabiegom ze wskazań nagłych będą wykluczeni.

Monitorowanie śródoperacyjne

W dniu operacji otrzymają odpowiednie leki w połączeniu z premedykacją anestezjologiczną. Bezpośrednio po przybyciu na salę operacyjną monitorowane będą tętno, pulsoksymetria, ciśnienie krwi i kapnografia za pomocą wieloparametrowego monitora przyłóżkowego (DX 2023, Dixtal™, São Paulo, Brazylia). Linia cewnika 20-G (Smith Medical International™, Lancashire, Wielka Brytania) zostanie wprowadzona do tętnicy promieniowej w celu ciągłego pomiaru i rejestracji ciśnienia tętniczego. Cewnik promieniowy zostanie podłączony do monitora Dixtal® DX 2023 (São Paulo, Brazylia).

Pacjenci będą znieczulani nasycającymi dawkami propofolu (2 mg/kg), sufentanylu (0,2 - 0,3 µg/kg) i atrakurium (0,6 mg/kg). Znieczulenie będzie podtrzymywane poprzez infuzję tych samych produktów. Po indukcji znieczulenia u chorych wykonywano intubację dotchawiczą. Sztuczną wentylację zapewni respirator Fabius plus™ (Dräger™, Lubeka, Niemcy) (częstość oddechów = 12 uderzeń/min, objętość oddechowa = 8 do 10 ml/kg).

Każdy cykl oddechowy będzie identyfikowany na podstawie kapnogramu, a skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze będzie mierzone z każdym uderzeniem. U pacjentów z grupy interwencyjnej wartości PVI zostaną określone dla każdego cyklu oddechowego (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA).

Protokół Randomizacja zostanie przeprowadzona przed operacją przy użyciu zapieczętowanych kopert. Podczas zabiegu chirurgicznego pacjenci będą leczeni zgodnie ze standardami opieki obowiązującymi w naszej placówce. Grupa C otrzyma płyn okołooperacyjny według uznania anestezjologa, podczas gdy grupa I otrzyma dodatkowy bolus 6% hydroksyetyloskrobi (HES) w celu zminimalizowania i utrzymania PVI poniżej 14%. Ta wartość odcięcia PVI została wybrana zgodnie z wcześniejszymi doniesieniami [Cannesson i in., 2008; Zimmermann i in., 2010].

W okresie pooperacyjnym obie grupy były prowadzone przez intensywistów (na OIT) i klinicystów (na oddziałach) niezaangażowanych w postępowanie śródoperacyjne i zbieranie danych. Osoby te nie zostały poinformowane o przydziale pacjentów.

Zbieranie danych

W okresie badania wszystkie dane będą gromadzone prospektywnie, a pacjenci będą obserwowani aż do wypisu ze szpitala. Zbieranie danych przed- i śródoperacyjnych zostanie przeprowadzone przez jednego z badaczy, podczas gdy gromadzenie danych pooperacyjnych zostanie podjęte przez innego, który nie był świadomy grupy alokacji. Przed operacją zostanie odnotowana płeć, wiek, waga, wzrost, historia niewydolności nerek wymagającej dializy lub nie, marskość wątroby, przewlekła obturacyjna choroba płuc, nadciśnienie, choroba naczyń obwodowych, choroba wieńcowa, inne choroby serca, cukrzyca i choroba naczyń mózgowych . Wskaźnik masy ciała zostanie obliczony według standardowego wzoru (BMI = waga/wzrost2). Kreatynina w surowicy, czas protrombinowy, hemoglobina i płytki krwi zostaną uzyskane z rutynowych przedoperacyjnych badań biologicznych. Podczas zabiegu chirurgicznego rejestrowana będzie objętość oddechowa, częstotliwość oddechów, objętość infuzji roztworów krystaloidów, HES i produktów krwiopochodnych. Tętno, średnie ciśnienie tętnicze, przezskórne nasycenie krwi tętniczej tlenem oraz stężenie hemoglobiny będą zbierane zarówno na początku, jak i na końcu zabiegu chirurgicznego. Rejestrowany będzie również czas trwania zabiegu. Po zabiegu chirurgicznym, zarówno przy przyjęciu na OIT, jak i 24 godziny później, zbierane będą następujące parametry: średnie ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca, przezskórna saturacja krwi tętniczej. W ciągu 24 godzin po przyjęciu na OIOM mleczan żylny będzie mierzony co 6 godzin, a średnia wartość mleczanu zostanie obliczona w ciągu pierwszych 24 godzin na OIOM. Odnotowana zostanie potrzeba ciągłego wspomagania wazoaktywnego (dobutamina i/lub norepinefryna).

Zakażenia pooperacyjne na OIOM (zapalenie płuc, jamy brzusznej, dróg moczowych, posocznica i zakażenia ran), powikłania ze strony układu oddechowego (zatorowość płucna, ostre uszkodzenie płuc i wspomaganie oddychania > 24h z wyłączeniem ostrego uszkodzenia płuc), powikłania sercowo-naczyniowe (arytmia, niedociśnienie, ostre zapalenie płuc) obrzęk, ostry zawał mięśnia sercowego, udar mózgu i zatrzymanie akcji serca, z wyłączeniem przypadków śmiertelnych), powikłania brzuszne (biegunka wywołana przez Clostridium difficile, ostra niedrożność jelit, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego i nieszczelność zespolenia), powikłania hematologiczne (liczba płytek krwi < 100 000/µl lub protrombina czas > 1,5 razy kontrola) oraz powikłania nerkowe (wydalanie moczu < 500 ml/dzień lub stężenie kreatyniny w surowicy > 170 µmol/l lub dializa w przypadku ostrej niewydolności nerek) zbierano zgodnie z kryteriami stosowanymi wcześniej przez innych badaczy [Bennett-Guerrero i in. , 1999; Gan i in., 2002; Lopes i in., 2007; Pearse i in., 2005].

Analiza statystyczna

Dane zostaną przeanalizowane, porównując pacjentów z grupy C z pacjentami z grupy I na podstawie zamiaru leczenia. Podstawową miarą wyniku będzie czas pobytu w szpitalu po operacji. Na podstawie własnego rejestru szpitalnego średni czas pobytu w szpitalu pooperacyjnym w grupie C szacuje się a priori na 15 ± 7 dni (mediana ± mediana odchylenia bezwzględnego). Zgodnie z wcześniejszymi publikacjami postulowaliśmy, aby średni czas pobytu w szpitalu pooperacyjnym w grupie I mógł być o 35% krótszy [Lopes i in., 2007; Mythen i Webb, 1995; Sinclair i in., 1997]. Wielkość próby 35 pacjentów w każdej grupie obliczono dla różnicy 0,05 (dwustronnie) z mocą 80% [Schulz i Grimes, 2005]. Zaplanowano analizę pośrednią po włączeniu pierwszych 35 pacjentów, aby w razie potrzeby dostosować wielkość próby populacji. Drugorzędowymi miarami wyniku były liczba powikłań pooperacyjnych na pacjenta, a także czas trwania wentylacji mechanicznej i pobytu na OIOM-ie. Wyniki wyrażono jako medianę ± medianę bezwzględnego odchylenia. Odchylenie bezwzględne mediany to odmiana średniego odchylenia bezwzględnego, na którą jeszcze mniejszy wpływ mają wartości odstające, ponieważ wartości te mają mniejszy wpływ na obliczenie mediany niż na średnią. Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku danych o wartościach ekstremalnych odchylenie bezwzględne mediany lub rozstęp międzykwartylowy może zapewnić bardziej stabilne oszacowanie lub zmienność niż odchylenie standardowe.

Test U Manna-Whitneya wykorzystano do porównania pomiędzy grupami charakterystyki pacjentów oraz czasu trwania wentylacji mechanicznej, pobytu na OIT i pobytu w szpitalu. W grupie I efekty zwiększenia objętości po podaniu HES w PVI zostaną ocenione za pomocą nieparametrycznego testu sumy rang Wilcoxona w obrębie każdej grupy pacjentów. W celu porównania danych nominalnych przeprowadzono dokładny test Fishera. Korelacje liniowe testowano metodą rang Spearmana. Wartość p niższa niż wybrany poziom 0,05 jest uważana za istotną statystycznie. Wszystkie analizy statystyczne są wykonywane przy użyciu oprogramowania StatView TM dla Windows (wersja 4.57, Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA, USA).