고위험 수술 중 PVI(Pleth Variability Index) 모니터링에 기반한 수액 관리

소개

여러 연구에서 심박출량 최적화가 수술 후 결과를 개선하고 수술 비용을 줄이는 것으로 나타났습니다[Boyd et al., 1993; 간 등, 2002; 컨 & 슈메이커, 2002 ; 피어스 등, 2005; Poeze 등, 2005; Sinclair 등, 1997; Wakeling 등, 2005].

동맥 맥압과 맥박 산소 측정기 혈량 측정 파형 진폭의 호흡 변화는 기계 환기 환자에서 광범위하게 연구되었으며, 성인의 체액 반응성에 대한 신뢰할 수 있는 예측 인자뿐만 아니라 심실 예압의 변화에 ​​민감한 것으로 입증되었습니다[Cannesson et al. 2007년; Cannesson 등, 2008; Natalini 등, 2006; Solus-Biguenet 등, 2006; 짐머만 등, 2010].

몇 가지 연구에서 맥압 변화에 따른 수액 관리가 수술 전후 결과에 미치는 영향을 평가했습니다[Buettner et al., 2008; Fukui 등, 2007; 후쿠이 외, 2009; 고바야시 외, 2008; 로페스 외, 2007; 메이어 외, 2009; Oubaha & Poelaert, 2009; 사카모토 등, 2009]. 그러나 이러한 연구의 결과는 결정적이지 않으며 이 주제를 더 잘 탐구하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다[Cannesson, 2010].

맥박 산소 측정기는 마취 중 및 중환자실에서 일상적인 모니터링의 일부입니다[Dorlas & Nijboer, 1985]. 맥박 산소 측정기의 주요 관심사는 동맥 산소화를 지속적으로 표시하는 것입니다. PVI(혈량 가변성 지수)는 전체 호흡 주기 동안 발생하는 관류 지수(PI)의 동적 변화를 자동으로 측정한 것입니다. PVI는 현재 한 맥박 산소 측정기 제조사(Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA)에서 제공하고 있습니다. PVI 계산은 하나 이상의 전체 호흡 주기를 포함하기에 충분한 시간 간격 동안 PI의 변화를 측정하고 지속적으로 표시됩니다[Cannesson et al., 2008; 짐머만 등, 2010]. PVI는 호흡으로 인한 혈량 측정 파형의 변동성을 정량화하고 혈관 내 용적의 대리 측정으로 생각됩니다[Cannesson et al., 2008; 짐머만 등, 2010]. Cannessonet al. 14% 이상의 PVI 값은 유체 반응성을 예측한다고 보고했습니다[Cannesson et al., 2008]. 따라서 "용적 부하에 의한 뇌졸중 용적 최대화"라는 임상 및 수술 중 목표는 PVI를 14% 미만으로 줄임으로써 달성할 수 있습니다[Cannesson et al., 2008; 짐머만 등, 2010]. Forget et al [2010]은 PVI 기반의 목표 지향적 수액 관리가 수술 중 주입되는 수액의 양을 줄이고 수술 중 및 수술 후 젖산 수치를 감소시킨다는 것을 입증했습니다. 그러나 우리가 아는 한 PVI 유도 수액 관리가 수술 전후 결과에 미치는 영향을 평가한 연구는 없습니다.

재료 및 방법

환자 이 절차는 지역 윤리 위원회(Hospital Regional de Presidente Prudente Presidente Prudente, São Paulo, Brazil)의 승인을 받았습니다. 서면 동의서는 각 환자로부터 얻을 것입니다. 고위험 수술을 받은 성인 환자를 선택하여 대조군(그룹 C) 또는 개입 그룹(그룹 I)으로 무작위 배정합니다.

동반 질환 및/또는 수술 절차로 인해 수술 후 관리가 ICU에서 수행될 것이라는 수술 전 결정(외과 의사와 집중 전문의의)에 따라 환자가 선택됩니다. 18세 미만, 심장 부정맥, 체질량 지수 > 40, 흉부 개방 수술, 신경외과 또는 응급 수술을 받는 환자는 제외됩니다.

수술 중 모니터링

수술 당일에는 마취전투약과 함께 각각의 약물을 투여받게 됩니다. 수술실에 도착한 직후 심박수, 맥박 산소 측정, 혈압 및 카프노그래피는 다중 매개 변수 병상 모니터(DX 2023, Dixtal™, 브라질 상파울루)로 모니터링됩니다. 지속적인 동맥압 측정 및 기록을 위해 20G 카테터 라인(Smith Medical International™, Lancashire, UK)을 요골 동맥에 삽입합니다. 방사형 카테터는 Dixtal® DX 2023 모니터(브라질 상파울루)에 연결됩니다.

환자는 프로포폴(2 mg/kg), 수펜타닐(0,2 - 0,3 μg/kg) 및 아트라큐륨(0.6 mg/kg)의 로딩 용량으로 마취됩니다. 마취는 동일한 제품의 주입으로 유지됩니다. 마취 유도 후, 환자는 기관 삽관을 시행받았다. 인공 환기는 Fabius plus ™ 인공호흡기(Dräger™, Lübeck, Germany)로 제공됩니다(호흡수 = 분당 12회, 호흡량 = 8~10ml/kg).

카프노그램에서 각 호흡 주기를 식별하고 수축기 및 이완기 동맥압을 박동별로 측정합니다. 개입 그룹의 환자에서 PVI 값은 각 호흡 주기에 대해 결정됩니다(Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA).

프로토콜 무작위화는 봉인된 봉투를 사용하여 수술 전에 수행됩니다. 수술 과정에서 환자는 우리 기관의 치료 표준에 따라 관리됩니다. 그룹 C는 마취과 의사의 재량에 따라 수술당 수액을 받는 반면, 그룹 I은 PVI를 최소화하고 14% 미만으로 유지하기 위해 추가 하이드록시에틸스타치 6%(HES) 볼루스를 받습니다. 이 VIP 컷오프 ​​값은 이전 보고서[Cannesson et al., 2008; 짐머만 등, 2010].

수술 후 기간 동안 두 그룹 모두 수술 중 관리 또는 데이터 수집에 관여하지 않은 중환자실(ICU)과 임상의(병동)에 의해 관리되었습니다. 이들 개인에게는 환자 할당에 대한 정보가 제공되지 않았습니다.

데이터 수집

연구 기간 동안 모든 데이터는 전향적으로 수집되며 환자는 퇴원할 때까지 추적 관찰됩니다. 수술 전 및 수술 중 데이터 수집은 조사자 중 한 명이 수행하는 반면, 수술 후 데이터 수집은 할당 그룹을 알지 못하는 다른 사람이 수행합니다. 수술 전 성별, 나이, 체중, 키, 투석이 필요한 신부전 병력, 간경화, 만성폐쇄성폐질환, 고혈압, 말초혈관질환, 관상동맥질환, 기타 심장질환, 당뇨병, 뇌혈관질환 등을 기록한다. . 체질량 지수는 표준 공식(BMI = 체중/키2)에 따라 계산됩니다. 혈청 크레아티닌, 프로트롬빈 시간, 헤모글로빈 및 혈소판은 일상적인 수술 전 생물학적 검사를 통해 얻습니다. 수술 중 일회 호흡량, 환기 빈도, 결정질 용액의 주입량, HES 및 혈액 제품이 기록됩니다. 심박수, 평균 동맥압, 경피 동맥 산소 포화도, 헤모글로빈은 수술 시작과 끝 모두에서 수집됩니다. 수술 시간도 기록됩니다. 수술 후 ICU 입원 시와 24시간 후에 다음 매개변수를 수집합니다: 평균 동맥압, 심박수, 경피 동맥 산소 포화도. ICU 입원 후 24시간 동안 6시간마다 정맥 젖산염을 측정하고 첫 24시간 ICU 기간 동안 평균 젖산염 값을 계산합니다. 지속적인 혈관작용(도부타민 또는/및 노르에피네프린) 지원의 필요성이 기록됩니다.

수술 후 ICU 감염(폐렴, 복부, 요로, 선 관련 패혈증 및 상처 감염), 호흡기 합병증(폐색전증, 급성 폐 손상 및 호흡 지원 > 급성 폐 손상 제외 24시간), 심혈관 합병증(부정맥, 저혈압, 급성 폐 부종, 급성 심근 경색, 뇌졸중 및 치명적인 결과를 제외한 심정지), 복부 합병증(클로스트리듐 디피실리성 설사, 급성 장 폐쇄, 상부 위장관 출혈 및 문합 누출), 혈액학적 합병증(혈소판 수 < 100000/µl 또는 프로트롬빈 시간 > 1.5배 대조군) 및 신장 합병증(소변량 < 500 ml/일 또는 혈청 크레아티닌 > 170 μmol/L 또는 급성 신부전의 경우 투석)은 이전에 다른 연구자들이 사용한 기준[Bennett-Guerrero et al. , 1999; 간 등, 2002; 로페스 외, 2007; 피어스 등, 2005].

통계 분석

치료 의향에 따라 그룹 C의 환자와 그룹 I의 환자를 비교하여 데이터를 분석할 것입니다. 주요 결과 측정은 수술 후 입원 기간입니다. 자체 병원 등록을 기반으로 그룹 C의 수술 후 평균 입원 기간은 선험적으로 15 ± 7일(중앙값 ± 절대 편차 중앙값)로 추정됩니다. 이전 간행물에 따르면 그룹 I의 평균 수술 후 입원 기간이 35% 더 낮을 수 있다고 가정했습니다[Lopes et al., 2007; Mythen & Webb, 1995; 싱클레어 등, 1997]. 각 그룹에서 35명의 환자 샘플 크기는 80%의 검정력으로 0.05 차이(양면)로 계산되었습니다[Schulz & Grimes, 2005]. 필요한 경우 모집단 표본 크기를 재조정하기 위해 처음 35명의 환자를 등록한 후 중간 분석을 계획했습니다. 이차 결과 측정은 환자당 수술 후 합병증의 수와 기계 환기 및 ICU 체류 기간이었습니다. 결과는 중앙값 ± 중앙값 절대 편차로 표현됩니다. 중앙값 절대 편차는 이상 값이 평균보다 중앙값 계산에 미치는 영향이 적기 때문에 이상 값의 영향을 덜 받는 평균 절대 편차의 변동입니다. 일반적으로 극단값이 있는 데이터의 경우 중앙값 절대 편차 또는 사분위수 범위가 표준 편차보다 더 안정적인 추정치 또는 변동성을 제공할 수 있습니다.

Mann-Whitney U 테스트를 사용하여 그룹 환자 특성과 기계 환기 기간, ICU 체류 및 입원 기간을 비교했습니다. 그룹 I에서, PVI에서 HES 투여로 부피 확장의 효과는 각 환자 그룹 내에서 비모수 Wilcoxon 순위 합계 테스트를 사용하여 평가됩니다. 공칭 데이터를 비교하기 위해 Fisher 정확 테스트를 수행했습니다. Spearman 순위 방법을 사용하여 선형 상관 관계를 테스트했습니다. 0.05 선택한 수준보다 낮은 p-값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 모든 통계 분석은 Windows용 StatView TM 소프트웨어(버전 4.57, Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA, USA)를 사용하여 수행됩니다.