Управление инфузионной системой на основе мониторинга индекса изменчивости плети (PVI) во время операции высокого риска

Введение

Несколько исследований показали, что оптимизация сердечного выброса улучшает послеоперационный результат и снижает стоимость операции [Boyd et al., 1993; Ган и др., 2002; Керн и Шумейкер, 2002; Пирс и др., 2005; Poeze и др., 2005; Синклер и др., 1997; Уэйклинг и др., 2005].

Дыхательные вариации артериального пульсового давления и амплитуды плетизмографической волны пульсовой оксиметрии широко изучались у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, и было показано, что они чувствительны к изменениям преднагрузки желудочков, а также являются надежными предикторами жидкостной реакции у взрослых [Cannesson et al. 2007 г.; Каннессон и др., 2008 г.; Наталини и др., 2006; Solus-Biguenet и др., 2006; Циммерманн и др., 2010].

В нескольких исследованиях оценивалось влияние инфузионной терапии с контролем пульса и давления на периоперационный исход [Buettner et al., 2008; Фукуи и др., 2007 г.; Фукуи и др., 2009 г.; Кобаяши и др., 2008 г.; Лопес и др., 2007 г.; Майер и др., 2009 г.; Убаха и Поэларт, 2009 г.; Сакамото и др., 2009]. Однако результаты этих исследований не являются окончательными, и для лучшего изучения этой темы необходимы дальнейшие исследования [Cannesson, 2010].

Пульсоксиметры являются частью рутинного мониторинга во время анестезии и в отделении интенсивной терапии [Dorlas & Nijboer, 1985]. Основной интерес пульсоксиметра заключается в непрерывном отображении артериальной оксигенации. Индекс изменчивости плетения (PVI) представляет собой автоматическую меру динамического изменения индекса перфузии (PI), которое происходит во время полного дыхательного цикла. В настоящее время PVI предоставляется одним производителем пульсоксиметров (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Ирвин, Калифорния, США). Расчет PVI измеряет изменения PI за временной интервал, достаточный для включения одного или нескольких полных дыхательных циклов, и отображается непрерывно [Cannesson et al., 2008; Циммерманн и др., 2010]. PVI количественно определяет изменчивость формы волны плетизмографа, связанную с дыханием, и считается суррогатной мерой внутрисосудистого объема [Cannesson et al., 2008; Циммерманн и др., 2010]. Каннессон и др. сообщили, что значение PVI выше 14% предсказывало реакцию на введение жидкости [Cannesson et al., 2008]. Следовательно, клиническая и интраоперационная цель «максимизация ударного объема за счет объемной нагрузки» может быть достигнута путем снижения PVI ниже 14 % [Cannesson et al., 2008; Циммерманн и др., 2010]. Forget et al [2010] продемонстрировали, что целенаправленное введение жидкости на основе ИВЛ снижает объем интраоперационной инфузии жидкости и снижает интраоперационный и послеоперационный уровни лактата. Однако, насколько нам известно, нет исследований, в которых оценивалось бы влияние инфузионной терапии под контролем ИВЛ на периоперационный исход.

Материалы и методы

Пациенты. Этот протокол был одобрен местным комитетом по этике (Региональная больница Президенте-Пруденте-Президенте-Пруденте, Сан-Паулу, Бразилия). Письменное информированное согласие будет получено от каждого пациента. Взрослые пациенты, перенесшие операцию высокого риска, будут отобраны и рандомизированы либо в контрольную группу (группа C), либо в группу вмешательства (группа I).

Пациенты будут отобраны в соответствии с предоперационным решением (хирургом и реаниматологом) о том, что послеоперационный уход будет осуществляться в отделении интенсивной терапии из-за сопутствующих заболеваний и/или хирургической процедуры. Пациенты < 18 лет, с сердечными аритмиями, с индексом массы тела > 40, а также те, кто подвергается хирургическому вмешательству на грудной клетке, нейрохирургии или экстренной хирургии, будут исключены.

Интраоперационный мониторинг

В день операции они получат соответствующие лекарства в сочетании с премедикацией анестезией. Сразу после прибытия в операционную будет проводиться мониторинг частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии, артериального давления и капнографии с помощью многопараметрического прикроватного монитора (DX 2023, Dixtal™, Сан-Паулу, Бразилия). Катетерная линия 20G (Smith Medical International™, Ланкашир, Великобритания) будет вставлена ​​в лучевую артерию для непрерывного измерения и записи артериального давления. Радиальный катетер будет подключен к монитору Dixtal® DX 2023 (Сан-Паулу, Бразилия).

Пациентов будут анестезировать нагрузочными дозами пропофола (2 мг/кг), суфентанила (0,2-0,3 мкг/кг) и атракурия (0,6 мг/кг). Анестезия будет поддерживаться инфузией тех же препаратов. После индукции анестезии больным проводили интубацию трахеи. Искусственная вентиляция будет обеспечиваться аппаратом ИВЛ Fabius plus™ (Dräger™, Любек, Германия) (частота дыхания = 12 ударов в минуту, дыхательный объем = от 8 до 10 мл/кг).

Каждый дыхательный цикл будет идентифицирован по капнограмме, систолическое и диастолическое артериальное давление будет измеряться от удара к удару. У пациентов группы вмешательства значения PVI будут определяться в течение каждого дыхательного цикла (Masimo Radical 7 ™, Masimo Corporation, Ирвин, Калифорния, США).

Протокол Рандомизация будет проводиться до операции с использованием запечатанных конвертов. Во время хирургической процедуры лечение пациентов будет осуществляться в соответствии со стандартами медицинского обслуживания нашего учреждения. Группа C будет получать передоперационную жидкость по усмотрению анестезиолога, тогда как группа I получит дополнительно болюс 6% гидроксиэтилкрахмала (HES), чтобы минимизировать и поддерживать PVI ниже 14%. Это пороговое значение PVI было выбрано в соответствии с предыдущими отчетами [Cannesson et al., 2008; Циммерманн и др., 2010].

В послеоперационном периоде обе группы находились под наблюдением реаниматологов (в отделении интенсивной терапии) и клиницистов (в палатах), не участвовавших в интраоперационном ведении или сборе данных. Эти лица не были проинформированы о распределении пациентов.

Сбор данных

В течение периода исследования все данные будут собираться проспективно, и пациенты будут находиться под наблюдением до выписки из больницы. Предоперационный и интраоперационный сбор данных будет осуществляться одним из исследователей, тогда как послеоперационный сбор данных будет осуществляться другим, который не знал о группе распределения. Перед операцией будут зарегистрированы пол, возраст, масса тела, рост, наличие в анамнезе почечной недостаточности, требующей или не требующей диализа, цирроза печени, хронической обструктивной болезни легких, гипертонии, заболевания периферических сосудов, заболевания коронарных артерий, других сердечных заболеваний, сахарного диабета и цереброваскулярных заболеваний. . Индекс массы тела будет рассчитываться по стандартной формуле (ИМТ = вес/рост2). Креатинин сыворотки, протромбиновое время, гемоглобин и тромбоциты будут получены в результате обычных предоперационных биологических тестов. Во время хирургической процедуры будут регистрироваться дыхательный объем, частота дыхания, введенный объем растворов кристаллоидов, ГЭК и продуктов крови. Частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, чрескожное насыщение артериальной крови кислородом и гемоглобин будут собираться как в начале, так и в конце хирургической процедуры. Также фиксируется продолжительность операции. После хирургической процедуры будут собраны следующие параметры как при поступлении в ОИТ, так и через 24 часа: среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений, чрескожное артериальное насыщение кислородом. В течение 24 часов после поступления в ОИТ венозный лактат будет измеряться каждые 6 часов, а среднее значение лактата будет рассчитываться за первые 24 часа периода ОИТ. Необходимость постоянной вазоактивной (добутамин и/или норэпинефрин) поддержки будет зафиксирована.

Послеоперационные инфекции в отделении интенсивной терапии (пневмония, абдоминальный сепсис, инфекции мочевыводящих путей, магистральный сепсис и раневые инфекции), респираторные осложнения (тромбоэмболия легочной артерии, острое повреждение легких и респираторная поддержка > 24 ч, исключая острое повреждение легких), сердечно-сосудистые осложнения (аритмия, гипотензия, острая легочная недостаточность). отек, острый инфаркт миокарда, инсульт и остановка сердца, за исключением летального исхода), абдоминальные осложнения (клостридийная диарея, острая кишечная непроходимость, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и несостоятельность анастомоза), гематологические осложнения (количество тромбоцитов < 100 000/мкл или протромбин время > 1,5 раза выше контроля), а почечные осложнения (диурез < 500 мл/день или креатинин сыворотки > 170 мкмоль/л или диализ при острой почечной недостаточности) собирали в соответствии с критериями, ранее использовавшимися другими исследователями [Bennett-Guerrero et al. , 1999; Ган и др., 2002; Лопес и др., 2007 г.; Пирс и др., 2005].

статистический анализ

Данные будут проанализированы, сравнивая пациентов в группе C с пациентами в группе I на основе намерения лечить. Первичным показателем результата будет продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре. На основании нашего собственного госпитального регистра средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре в группе С априори оценивается в 15 ± 7 дней (медиана ± среднее абсолютное отклонение). Согласно предыдущим публикациям мы постулировали, что средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре в группе I может быть на 35% ниже [Lopes et al., 2007; Митен и Уэбб, 1995; Синклер и др., 1997]. Размер выборки из 35 пациентов в каждой группе был рассчитан для разницы 0,05 (двусторонняя) с мощностью 80% [Schulz & Grimes, 2005]. Промежуточный анализ был запланирован после набора первых 35 пациентов, чтобы при необходимости скорректировать размер популяционной выборки. Вторичными показателями исхода были количество послеоперационных осложнений на одного пациента, а также продолжительность ИВЛ и пребывания в отделении интенсивной терапии. Результаты выражены как медиана ± среднее абсолютное отклонение. Медианное абсолютное отклонение — это вариация среднего абсолютного отклонения, на которую еще меньше влияют выбросы, потому что эти значения меньше влияют на расчет медианы, чем на среднее значение. Как правило, для данных с экстремальными значениями среднее абсолютное отклонение или межквартильный размах могут обеспечить более стабильную оценку или изменчивость, чем стандартное отклонение.

U-критерий Манна-Уитни использовался для сравнения характеристик пациентов между группами, а также продолжительности ИВЛ, пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации. В группе I эффекты увеличения объема при введении ГЭК при ПВИ будут оцениваться с использованием непараметрического критерия суммы рангов Уилкоксона в каждой группе пациентов. Для сравнения номинальных данных был проведен точный критерий Фишера. Линейные корреляции были протестированы с использованием рангового метода Спирмена. Значение p ниже выбранного уровня 0,05 считается статистически значимым. Все статистические анализы выполняются с использованием программного обеспечения StatView TM для Windows (версия 4.57, Abacus Concepts Inc., Беркли, Калифорния, США).