Væskestyring baseret på Pleth Variability Index (PVI) overvågning under højrisikokirurgi

Introduktion

Adskillige undersøgelser har vist, at optimering af hjerteoutput forbedrer det postoperative resultat og reducerer omkostningerne ved operation [Boyd et al., 1993; Gan et al., 2002; Kern & Shoemaker, 2002; Pearse et al., 2005; Poeze et al., 2005; Sinclair et al., 1997; Wakeling et al., 2005].

Respiratoriske variationer i det arterielle pulstryk og i den pulsoximetriske plethysmografiske bølgeforms amplitude er blevet grundigt undersøgt hos mekanisk ventilerede patienter og har vist sig at være følsomme over for ændringer i ventrikulær præbelastning såvel som pålidelige forudsigere for væskerespons hos voksne [Cannesson et al. 2007; Cannesson et al., 2008; Natalini et al., 2006; Solus-Biguenet et al., 2006; Zimmermann et al., 2010].

Nogle få studier har evalueret virkningen af ​​en puls-tryk-variations-guidet væskestyring på perioperativt resultat [Buettner et al., 2008; Fukui et al., 2007; Fukui et al., 2009; Kobayashi et al., 2008; Lopes et al., 2007; Mayer et al., 2009; Oubaha & Poelaert, 2009; Sakamoto et al., 2009]. Resultaterne fra disse undersøgelser er imidlertid ikke afgørende, og yderligere undersøgelser er nødvendige for bedre at udforske dette emne [Cannesson, 2010].

Pulsoximetre er en del af den rutinemæssige monitorering under anæstesi og på intensivafdelingen [Dorlas & Nijboer, 1985]. Pulsoxymeterets hovedinteresse er at vise arteriel iltning kontinuerligt. Pleth variabilitetsindeks (PVI) er et automatisk mål for den dynamiske ændring i perfusionsindeks (PI), der opstår under en komplet respirationscyklus. PVI leveres i øjeblikket af en producent af pulsoximeter (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA). PVI-beregningen måler ændringer i PI over et tidsinterval, der er tilstrækkeligt til at inkludere en eller flere komplette respirationscyklusser som og vises kontinuerligt [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. PVI kvantificerer variabiliteten i plethysmografbølgeform på grund af respiration og menes at være et surrogatmål for intravaskulært volumen [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. Cannesson et al. rapporterede, at en PVI-værdi på over 14 % forudsagde væskerespons [Cannesson et al., 2008]. Derfor kan det kliniske og intraoperative mål om at "maksimere slagvolumen ved volumenbelastning" opnås ved at reducere PVI til under 14 % [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. Forget et al [2010] viste, at PVI-baseret målrettet væskestyring reducerede volumen af ​​intraoperativ væske infunderet og reducerede intraoperative og postoperative laktatniveauer. Men så vidt vi ved, er der ingen undersøgelse, der evaluerer virkningen af ​​PVI-styret væskestyring på perioperativt resultat.

Materialer og metoder

Patienter Denne prokol er blevet godkendt af den lokale etiske komité (Hospital Regional de Presidente Prudente Presidente Prudente, São Paulo, Brasilien). Det skriftlige informerede samtykke vil blive indhentet fra hver patient. Voksne patienter, der har gennemgået højrisikooperationer, vil blive udvalgt og randomiseret til enten en kontrolgruppe (gruppe C) eller en interventionsgruppe (gruppe I).

Patienterne vil blive udvalgt i henhold til en præoperativ beslutning (af kirurgen og intensivisten), om at postoperativ behandling vil blive foretaget på intensivafdelingen på grund af komorbiditeter eller/og den kirurgiske procedure. Patienter < 18 år, med hjertearytmier, med et body mass index > 40, og dem, der skal opereres med åben thorax, neurokirurgi eller akut operation, vil blive udelukket.

Intraoperativ overvågning

På operationsdagen får de deres respektive medicin i forbindelse med anæstesipræmedicinering. Umiddelbart efter ankomsten til operationsstuen vil pulsoximetri, blodtryk og kapnografi blive overvåget med en multiparameter sengekantsmonitor (DX 2023, Dixtal™, São Paulo, Brasilien). En 20-G kateterlinje (Smith Medical International™, Lancashire, Storbritannien) vil blive indsat i den radiale arterie til kontinuerlig arteriel trykmåling og registrering. Det radiale kateter vil blive forbundet til en Dixtal® DX 2023-monitor (São Paulo, Brasilien).

Patienterne vil blive bedøvet med belastningsdoser af propofol (2 mg/kg), sufentanil (0,2 - 0,3 µg/kg) og atracurium (0,6 mg/kg). Anæstesi vil blive opretholdt ved infusion af de samme produkter. Efter induktion af anæstesi gennemgik patienterne trakeal intubation. Kunstig ventilation vil blive leveret af en Fabius plus™ ventilator (Dräger™, Lübeck, Tyskland) (respirationshastighed = 12 slag/min, tidalvolumen = 8 til 10 ml/kg).

Hver respirationscyklus vil blive identificeret ud fra kapnogrammet, systoliske og diastoliske arterielle tryk vil blive målt på slag-til-slag-basis. Hos patienter i interventionsgruppen vil PVI-værdier blive bestemt over hver respirationscyklus (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA).

Protokolrandomisering vil blive udført præoperativt ved hjælp af forseglede konvolutter. Under det kirurgiske indgreb vil patienter blive behandlet i henhold til vores institutions standard for pleje. Gruppe C vil modtage per-operativ væske efter anæstesilægens skøn, mens gruppe I vil modtage yderligere hydroxyethylstivelse 6 % (HES) bolus for at minimere og opretholde PVI under 14 %. Denne PVI-grænseværdi blev valgt i henhold til tidligere rapporter [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010].

I den postoperative periode blev begge grupper styret af intensivister (på ICU) og klinikere (på afdelingerne), der ikke var involveret i den intraoperative ledelse eller i dataindsamling. Disse personer blev ikke informeret om patienttildeling.

Dataindsamling

I løbet af undersøgelsesperioden vil alle data blive indsamlet prospektivt, og patienter vil blive fulgt op indtil hospitalsudskrivning. Præ- og intraoperativ dataindsamling vil blive foretaget af en af ​​efterforskerne, mens postoperativ dataindsamling vil blive foretaget af en anden, som ikke var bekendt med allokeringsgruppen. Før operation vil køn, alder, vægt, højde, historie med nyresvigt, der kræver dialyse eller ej, cirrose, kronisk obstruktiv lungesygdom, hypertension, perifer vaskulær sygdom, koronararteriesygdom, anden hjertesygdom, diabetes mellitus og cerebrovaskulær sygdom blive registreret . Body mass index vil blive beregnet efter standardformlen (BMI = vægt/højde2). Serumkreatinin, protrombintid, hæmoglobin og blodplader vil blive opnået fra rutinemæssige præoperative biologiske tests. Under den kirurgiske procedure vil tidalvolumen, ventilationsfrekvens, infunderet volumen af ​​krystalloide opløsninger, HES og blodprodukter blive registreret. Hjertefrekvens, middelarterielt tryk, perkutan arteriel iltmætning og hæmoglobin vil blive opsamlet både ved begyndelsen og slutningen af ​​den kirurgiske procedure. Varigheden af ​​operationen vil også blive registreret. Efter den kirurgiske procedure vil følgende parametre blive indsamlet både ved ICU-indlæggelse og 24 timer senere: middelarterielt tryk, hjertefrekvens, perkutan arteriel iltmætning. I løbet af 24 timer efter ICU-indlæggelse vil venøs laktat blive målt hver 6. time, og den gennemsnitlige laktatværdi vil blive beregnet over den første 24 timers ICU-periode. Behovet for kontinuerlig vasoaktiv (dobutamin eller/og noradrenalin) støtte vil blive registreret.

Postoperative intensivafdelingsinfektioner (lungebetændelse, abdominal, urinveje, linjerelaterede sepsis og sårinfektioner), respiratoriske komplikationer (lungeemboli, akut lungeskade og respiratorisk støtte > 24 timer eksklusive akut lungeskade), kardiovaskulære komplikationer (arytmi, hypotension, ødem, akut myokardieinfarkt, slagtilfælde og hjertestop eksklusive fatalt udfald), abdominale komplikationer (clostridium difficile diarré, akut tarmobstruktion, øvre gastro-intestinale blødninger og anastomotisk lækage), hæmatologiske komplikationer (trombocyttal < 1000/1000) tid > 1,5 gange kontrol), og nyrekomplikationer (urinproduktion < 500 ml/dag eller serumkreatinin > 170 µmol/L eller dialyse for akut nyresvigt) blev indsamlet i overensstemmelse med kriterier, der tidligere er blevet brugt af andre efterforskere [Bennett-Guerrero et al. , 1999; Gan et al., 2002; Lopes et al., 2007; Pearse et al., 2005].

Statistisk analyse

Data vil blive analyseret ved at sammenligne patienter i gruppe C med dem i gruppe I på en intention-to-treat-basis. Det primære resultatmål vil være varigheden af ​​postoperativ indlæggelse. På baggrund af vores eget hospitalsregister er den gennemsnitlige varighed af postoperativ indlæggelse i gruppe C a priori estimeret til 15 ± 7 dage (median ± median absolut afvigelse). Ifølge tidligere publikationer postulerede vi, at den gennemsnitlige varighed af postoperativ indlæggelse i gruppe I kunne være 35 % lavere [Lopes et al., 2007; Mythen & Webb, 1995; Sinclair et al., 1997]. En stikprøvestørrelse på 35 patienter i hver gruppe blev beregnet for en forskel på 0,05 (tosidet) med en styrke på 80 % [Schulz & Grimes, 2005]. En mellemanalyse efter indskrivningen af ​​de første 35 patienter blev planlagt for at justere populationsprøvestørrelsen om nødvendigt. Sekundære udfaldsmål var antallet af postoperative komplikationer pr. patient, samt varigheden af ​​mekanisk ventilation og intensivophold. Resultater er udtrykt som median ± median absolut afvigelse. Den absolutte medianafvigelse er en variation af den gennemsnitlige absolutte afvigelse, der er endnu mindre påvirket af yderværdier, fordi disse værdier har mindre indflydelse på beregningen af ​​medianen, end de gør på middelværdien. Generelt for data med ekstreme værdier kan median absolut afvigelse eller interkvartilområde give et mere stabilt estimat eller variabilitet end standardafvigelsen.

Mann-Whitney U-testen blev brugt til at sammenligne patientkarakteristika mellem grupperne samt varigheden af ​​mekanisk ventilation, intensivafdelingsophold og hospitalsophold. I gruppe I vil virkningerne af volumenudvidelse med HES-administration i PVI blive vurderet ved hjælp af en ikke-parametrisk Wilcoxon-rangsumtest inden for hver gruppe af patienter. En Fisher eksakt test blev udført for at sammenligne nominelle data. Lineære korrelationer blev testet ved hjælp af Spearman rank-metoden. En p-værdi lavere end et valgt niveau på 0,05 betragtes som statistisk signifikant. Alle statistiske analyser udføres ved hjælp af StatView TM-softwaren til Windows (version 4.57, Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA, USA).