Vätskehantering baserad på Pleth Variability Index (PVI)-övervakning under högriskkirurgi

Introduktion

Flera studier har visat att optimering av hjärtminutvolym förbättrar postoperativa resultat och minskar kostnaden för operation [Boyd et al., 1993; Gan et al., 2002; Kern & Shoemaker, 2002; Pearse et al., 2005; Poeze et al., 2005; Sinclair et al., 1997; Wakeling et al., 2005].

Andningsvariationer i det arteriella pulstrycket och i pulsoximetrins pletysmografiska vågforms amplitud har studerats omfattande hos mekaniskt ventilerade patienter och har visat sig vara känsliga för förändringar i ventrikulär förbelastning såväl som tillförlitliga prediktorer för vätskerespons hos vuxna [Cannesson et al. 2007; Cannesson et al., 2008; Natalini et al., 2006; Solus-Biguenet et al., 2006; Zimmermann et al., 2010].

Ett fåtal studier har utvärderat effekten av en puls-tryck-variationer-styrd vätskehantering på perioperativt resultat [Buettner et al., 2008; Fukui et al., 2007; Fukui et al., 2009; Kobayashi et al., 2008; Lopes et al., 2007; Mayer et al, 2009; Oubaha & Poelaert, 2009; Sakamoto et al., 2009]. Resultaten från dessa studier är dock inte avgörande och ytterligare studier krävs för att bättre utforska detta ämne [Cannesson, 2010].

Pulsoximetrar är en del av rutinövervakningen under anestesi och på intensivvårdsavdelningen [Dorlas & Nijboer, 1985]. Pulsoximeterns huvudsakliga intresse är att kontinuerligt visa arteriell syresättning. Pleth variabilitetsindex (PVI) är ett automatiskt mått på den dynamiska förändringen i perfusionsindex (PI) som inträffar under en fullständig andningscykel. PVI tillhandahålls för närvarande av en tillverkare av pulsoximeter (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA). PVI-beräkningen mäter förändringar i PI över ett tidsintervall som är tillräckligt för att inkludera en eller flera fullständiga andningscykler som och visas kontinuerligt [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. PVI kvantifierar variabiliteten i pletysmografvågformen på grund av andning och tros vara ett surrogatmått på intravaskulär volym [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. Cannesson et al. rapporterade att ett PVI-värde över 14 % förutspådde vätskerespons [Cannesson et al., 2008]. Därför kan det kliniska och intraoperativa målet att "maximera slagvolymen genom volymbelastning" uppnås genom att minska PVI under 14 % [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. Forget et al [2010] visade att PVI-baserad målstyrd vätskehantering minskade volymen av intraoperativ vätska infunderad och minskade intraoperativa och postoperativa laktatnivåer. Såvitt vi vet finns det dock ingen studie som utvärderar effekten av PVI-styrd vätskehantering på perioperativt resultat.

Material och metoder

Patienter Detta protokoll har godkänts av den lokala etiska kommittén (Hospital Regional de Presidente Prudente Presidente Prudente, São Paulo, Brasilien). Det skriftliga informerade samtycket kommer att erhållas från varje patient. Vuxna patienter som genomgick högriskkirurgi kommer att väljas ut och randomiseras till antingen en kontrollgrupp (grupp C) eller en interventionsgrupp (grupp I).

Patienterna kommer att väljas ut enligt ett preoperativt beslut (av kirurgen och intensivisten) att postoperativ vård kommer att utföras på ICU på grund av samsjukligheter eller/och det kirurgiska ingreppet. Patienter < 18 år, med hjärtarytmier, med ett kroppsmassaindex > 40, och de som genomgår operation med öppen bröstkorg, neurokirurgi eller akutkirurgi kommer att exkluderas.

Intraoperativ övervakning

På operationsdagen får de sina respektive läkemedel i samband med anestesipremedicinering. Omedelbart efter ankomsten till operationssalen kommer hjärtfrekvens, pulsoximetri, blodtryck och kapnografi att övervakas med en multiparameter nattmonitor (DX 2023, Dixtal™, São Paulo, Brasilien). En 20-G kateterlinje (Smith Medical International™, Lancashire, Storbritannien) kommer att införas i den radiella artären för kontinuerlig artärtrycksmätning och registrering. Den radiella katetern kommer att anslutas till en Dixtal® DX 2023-monitor (São Paulo, Brasilien).

Patienterna kommer att bedövas med laddningsdoser av propofol (2 mg/kg), sufentanil (0,2 - 0,3 µg/kg) och atracurium (0,6 mg/kg). Anestesin kommer att upprätthållas genom infusion av samma produkter. Efter induktion av anestesi genomgick patienterna trakeal intubation. Artificiell ventilation kommer att tillhandahållas av en Fabius plus™-ventilator (Dräger™, Lübeck, Tyskland) (andningshastighet = 12 slag/min, tidalvolym = 8 till 10 ml/kg).

Varje andningscykel kommer att identifieras från kapnogrammet, systoliska och diastoliska arteriella tryck kommer att mätas på takt-till-slag-basis. Hos patienter i interventionsgruppen kommer PVI-värden att bestämmas över varje andningscykel (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA).

Protokollrandomisering kommer att göras preoperativt med förseglade kuvert. Under det kirurgiska ingreppet kommer patienterna att hanteras enligt vår institutions vårdstandard. Grupp C kommer att få per-operativ vätska enligt narkosläkarens gottfinnande, medan grupp I kommer att få ytterligare hydroxietylstärkelse 6 % (HES) bolus för att minimera och bibehålla PVI under 14 %. Detta PVI-gränsvärde valdes enligt tidigare rapporter [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010].

Under den postoperativa perioden hanterades båda grupperna av intensivister (på ICU) och kliniker (på avdelningarna) som inte var involverade i den intraoperativa hanteringen eller i datainsamling. Dessa personer informerades inte om patienttilldelning.

Datainsamling

Under studieperioden kommer all data att samlas in prospektivt och patienterna kommer att följas upp fram till sjukhusutskrivning. Pre- och intraoperativ datainsamling kommer att utföras av en av utredarna, medan postoperativ datainsamling kommer att utföras av en annan, som inte kände till fördelningsgruppen. Före operation kommer kön, ålder, vikt, längd, historia av njursvikt som kräver dialys eller inte, cirros, kronisk obstruktiv lungsjukdom, hypertoni, perifer kärlsjukdom, kranskärlssjukdom, annan hjärtsjukdom, diabetes mellitus och cerebrovaskulär sjukdom att registreras . Kroppsmassaindexet kommer att beräknas enligt standardformeln (BMI = vikt/höjd2). Serumkreatinin, protrombintid, hemoglobin och blodplättar kommer att erhållas från rutinmässiga preoperativa biologiska tester. Under det kirurgiska ingreppet kommer tidalvolym, ventilationsfrekvens, infunderad volym av kristalloida lösningar, HES och blodprodukter att registreras. Hjärtfrekvens, medelartärtryck, perkutan arteriell syremättnad och hemoglobin kommer att samlas in både i början och slutet av det kirurgiska ingreppet. Operationens längd kommer också att registreras. Efter det kirurgiska ingreppet kommer följande parametrar att samlas in både vid intensivvårdsinläggning och 24 timmar senare: medelartärtryck, hjärtfrekvens, perkutan arteriell syremättnad. Under 24 timmar efter inläggning på intensivvårdsavdelningen kommer venöst laktat att mätas var 6:e ​​timme och det genomsnittliga laktatvärdet kommer att beräknas under den första 24 timmars intensivvårdsperioden. Behovet av kontinuerligt vasoaktivt (dobutamin eller/och noradrenalin) stöd kommer att registreras.

Postoperativa intensivvårdsinfektioner (lunginflammation, buken, urinvägarna, linjerelaterade sepsis- och sårinfektioner), luftvägskomplikationer (lungemboli, akut lungskada och andningsstöd > 24 timmar exklusive akut lungskada), kardiovaskulära komplikationer (arytmi, hypotension, ödem, akut hjärtinfarkt, stroke och hjärtstillestånd exklusive dödlig utgång), bukkomplikationer (clostridium difficile diarré, akut tarmobstruktion, övre gastrointestinala blödningar och anastomotiskt läckage), hematologiska komplikationer (trombocytantal < 1000/µl eller proth. tid > 1,5 gånger kontroll), och njurkomplikationer (urinproduktion < 500 ml/dag eller serumkreatinin > 170 µmol/L eller dialys för akut njursvikt) samlades in enligt kriterier som tidigare använts av andra utredare [Bennett-Guerrero et al. 1999; Gan et al., 2002; Lopes et al., 2007; Pearse et al., 2005].

Statistisk analys

Data kommer att analyseras genom att jämföra patienter i grupp C med de i grupp I på basis av avsikt att behandla. Det primära utfallsmåttet kommer att vara varaktigheten av postoperativ sjukhusvistelse. På basis av vårt eget sjukhusregister är medellängden av postoperativ sjukhusvistelse i grupp C a priori uppskattad till 15 ± 7 dagar (median ± median absolut avvikelse). Enligt tidigare publikationer postulerade vi att den genomsnittliga varaktigheten av postoperativ sjukhusvistelse i grupp I kunde vara 35 % lägre [Lopes et al., 2007; Mythen & Webb, 1995; Sinclair et al., 1997]. En urvalsstorlek på 35 patienter i varje grupp beräknades för en skillnad på 0,05 (tvåsidig) med en styrka på 80 % [Schulz & Grimes, 2005]. En intermediär analys efter inskrivningen av de första 35 patienterna hyvlades, för att justera populationsprovstorleken vid behov. Sekundära utfallsmått var antalet postoperativa komplikationer per patient, samt varaktigheten av mekanisk ventilation och intensivvårdsvistelse. Resultaten uttrycks som median ± median absolut avvikelse. Den absoluta medianavvikelsen är en variation av den genomsnittliga absoluta avvikelsen som påverkas ännu mindre av yttervärden eftersom dessa värden har mindre inflytande på beräkningen av medianen än de gör på medelvärdet. I allmänhet, för data med extrema värden, kan den absoluta medianavvikelsen eller det interkvartila området ge en mer stabil uppskattning eller variabilitet än standardavvikelsen.

Mann-Whitney U-testet användes för att jämföra patientkarakteristika mellan grupper och varaktigheten av mekanisk ventilation, intensivvårdsvistelse och sjukhusvistelse. I grupp I kommer effekterna av volymexpansion med HES-administrering i PVI att bedömas med hjälp av ett icke-parametriskt Wilcoxon ranksummetest inom varje patientgrupp. Ett Fisher exakt test utfördes för att jämföra nominella data. Linjära korrelationer testades med Spearman rank-metoden. Ett p-värde lägre än en 0,05 vald nivå anses vara statistiskt signifikant. Alla statistiska analyser utförs med hjälp av programvaran StatView TM för Windows (version 4.57, Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA, USA).