Nesteenhallinta, joka perustuu PVI (Pleth Variability Index) -seurantaan suuren riskin leikkauksen aikana

Johdanto

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että sydämen minuuttitilavuuden optimointi parantaa leikkauksen jälkeistä tulosta ja alentaa leikkauksen kustannuksia [Boyd et al., 1993; Gan et ai., 2002; Kern & Shoemaker, 2002; Pearse et ai., 2005; Poeze et ai., 2005; Sinclair et ai., 1997; Wakeling et ai., 2005].

Hengityksen vaihteluita valtimopulssin paineessa ja pulssioksimetrian pletysmografisen aaltomuodon amplitudissa on tutkittu laajasti mekaanisesti ventiloiduilla potilailla, ja niiden on osoitettu olevan herkkiä kammioiden esikuormituksen muutoksille sekä luotettavia ennustajia nestevasteeseen aikuisilla [Cannesson et al. 2007; Cannesson et ai., 2008; Natalini et ai., 2006; Solus-Biguenet et ai., 2006; Zimmermann et ai., 2010].

Muutamat tutkimukset ovat arvioineet pulssipainevaihteluiden ohjatun nesteenhallinnan vaikutusta perioperatiiviseen lopputulokseen [Buettner et al., 2008; Fukui et ai., 2007; Fukui et ai., 2009; Kobayashi et ai., 2008; Lopes et ai., 2007; Mayer et ai., 2009; Oubaha & Poelaert, 2009; Sakamoto et ai., 2009]. Näiden tutkimusten tulokset eivät kuitenkaan ole vakuuttavia, ja aiheen parempi tutkiminen vaatii lisätutkimuksia [Cannesson, 2010].

Pulssioksimetrit ovat osa rutiiniseurantaa anestesian aikana ja teho-osastolla [Dorlas & Nijboer, 1985]. Pulssioksimetrin tärkein tavoite on näyttää valtimoiden hapetus jatkuvasti. Pleth variability index (PVI) on automaattinen mitta dynaamisesta muutoksesta perfuusioindeksissä (PI), joka tapahtuu täydellisen hengityssyklin aikana. PVI:tä tarjoaa tällä hetkellä yksi pulssioksimetrien valmistaja (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA). PVI-laskenta mittaa PI:n muutoksia ajanjakson aikana, joka riittää sisältämään yhden tai useamman täydellisen hengityssyklin, kuten ja näkyy jatkuvasti [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et ai., 2010]. PVI kvantifioi hengityksestä johtuvan pletysmografin aaltomuodon vaihtelun, ja sen uskotaan olevan suonensisäisen tilavuuden korvikemitta [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et ai., 2010]. Cannesson et ai. raportoi, että PVI-arvo yli 14 % ennusti nestevastetta [Cannesson et al., 2008]. Siksi kliininen ja leikkauksen sisäinen tavoite "maksimoida aivohalvauksen tilavuus tilavuuskuormituksen perusteella" voidaan saavuttaa vähentämällä PVI alle 14 % [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et ai., 2010]. Forget et al [2010] osoittivat, että PVI-pohjainen tavoitteellinen nesteenhallinta vähensi intraoperatiivisen infusoidun nesteen määrää ja alensi intraoperatiivisia ja postoperatiivisia laktaattitasoja. Tietojemme mukaan ei kuitenkaan ole olemassa tutkimusta, joka arvioi PVI-ohjatun nesteenhallinnan vaikutusta perioperatiiviseen lopputulokseen.

Materiaalit ja menetelmät

Potilaat Tämän menettelyn on hyväksynyt paikallinen eettinen komitea (Hospital Regional de Presidente Prudente Presidente Prudente, São Paulo, Brasilia). Jokaiselta potilaalta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus. Aikuiset potilaat, joille on tehty suuren riskin leikkaus, valitaan ja satunnaistetaan joko kontrolliryhmään (ryhmä C) tai interventioryhmään (ryhmä I).

Potilaat valitaan ennen leikkausta tehdyn päätöksen (kirurgin ja teholääkärin) perusteella, että leikkauksen jälkeistä hoitoa annettaisiin teho-osastolla liitännäissairauksien ja/tai kirurgisen toimenpiteen vuoksi. Alle 18-vuotiaat potilaat, joilla on sydämen rytmihäiriöt, joiden painoindeksi on > 40, sekä ne, joille tehdään avoin rintakehä, neurokirurgia tai hätäleikkaus, suljetaan pois.

Intraoperatiivinen seuranta

Leikkauspäivänä he saavat vastaavat lääkkeensä nukutuksen esilääkityksen yhteydessä. Välittömästi leikkaussaliin saapumisen jälkeen sykettä, pulssioksimetriaa, verenpainetta ja kapnografiaa seurataan moniparametrisella vuodemonitorilla (DX 2023, Dixtal™, São Paulo, Brasilia). 20 G:n katetrilinja (Smith Medical International™, Lancashire, Iso-Britannia) asetetaan säteittäiseen valtimoon jatkuvaa valtimopaineen mittausta ja tallennusta varten. Säteittäinen katetri liitetään Dixtal® DX 2023 -monitoriin (São Paulo, Brasilia).

Potilaat nukutetaan kyllästysannoksilla propofolia (2 mg/kg), sufentaniilia (0,2-0,3 µg/kg) ja atrakuriumia (0,6 mg/kg). Anestesia ylläpidetään infuusiona samoilla tuotteilla. Anestesian induktion jälkeen potilaille tehtiin henkitorven intubaatio. Keinotekoinen ventilaatio toteutetaan Fabius plus™ -hengityslaitteella (Dräger™, Lyypekki, Saksa) (hengitysnopeus = 12 iskua/min, hengityksen tilavuus = 8-10 ml/kg).

Jokainen hengityssykli tunnistetaan kapnogrammista, systolinen ja diastolinen valtimopaine mitataan lyönnistä lyöntiin -periaatteella. Interventioryhmän potilailla PVI-arvot määritetään jokaisen hengityssyklin aikana (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA).

Protokollan satunnaistaminen tehdään ennen leikkausta suljetuilla kirjekuorilla. Leikkauksen aikana potilaita hoidetaan laitoksemme hoitostandardien mukaisesti. Ryhmä C saa leikkauksen aikana nestettä anestesialääkärin harkinnan mukaan, kun taas ryhmä I saa lisää 6 % hydroksietyylitärkkelystä (HES) boluksena PVI:n minimoimiseksi ja pitämiseksi alle 14 %:ssa. Tämä PVI-raja-arvo valittiin aikaisempien raporttien mukaisesti [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et ai., 2010].

Leikkauksen jälkeisenä aikana molempia ryhmiä johtivat intensiivilääkärit (intensiiviosastolla) ja kliinikot (osastoilla), jotka eivät olleet mukana intraoperatiivisessa hallinnassa tai tiedonkeruussa. Näille henkilöille ei ilmoitettu potilaiden jakamisesta.

Tiedonkeruu

Tutkimusjakson aikana kaikki tiedot kerätään ennakoivasti ja potilaita seurataan sairaalasta kotiutumiseen saakka. Ennen leikkausta ja intraoperatiivisen tiedonkeruun suorittaa yksi tutkijoista, kun taas leikkauksen jälkeisen tiedonkeruun suorittaa toinen, joka ei ollut tietoinen kohderyhmästä. Ennen leikkausta kirjataan sukupuoli, ikä, paino, pituus, dialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta, kirroosi, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, verenpainetauti, perifeerinen verisuonisairaus, sepelvaltimotauti, muu sydänsairaus, diabetes mellitus ja aivoverisuonitauti. . Painoindeksi lasketaan vakiokaavan mukaan (BMI = paino/pituus2). Seerumin kreatiniini, protrombiiniaika, hemoglobiini ja verihiutaleet saadaan rutiininomaisista preoperatiivisista biologisista testeistä. Leikkauksen aikana hengityksen tilavuus, hengitystiheys, kristalloidiliuosten infuusiotilavuus, HES ja verituotteet tallennetaan. Syke, keskimääräinen valtimopaine, perkutaaninen valtimon happisaturaatio ja hemoglobiini kerätään sekä leikkauksen alussa että lopussa. Myös leikkauksen kesto kirjataan. Leikkauksen jälkeen kerätään seuraavat parametrit sekä teho-osastolle saapuessa että 24 tuntia myöhemmin: keskimääräinen valtimopaine, syke, perkutaaninen valtimon happisaturaatio. Tehohoitoon ottamista seuraavien 24 tunnin aikana laskimolaktaatti mitataan 6 tunnin välein ja keskimääräinen laktaattiarvo lasketaan ensimmäisen 24 tunnin tehohoitojakson ajalta. Jatkuvan vasoaktiivisen (dobutamiinin ja/tai norepinefriinin) tuen tarve kirjataan.

Leikkauksen jälkeiset teho-osaston infektiot (keuhkokuume, vatsan, virtsateiden, linjaan liittyvä sepsis ja haavainfektiot), hengityselinten komplikaatiot (keuhkoembolia, akuutti keuhkovaurio ja hengitystuki > 24 tuntia ilman akuuttia keuhkovauriota), sydän- ja verisuonikomplikaatiot (rytmia, hypotensio, akuutti keuhkovaurio) turvotus, akuutti sydäninfarkti, aivohalvaus ja sydämenpysähdys ilman kuolemaan johtavia seurauksia), vatsan komplikaatiot (clostridium difficile -ripuli, akuutti suolen tukkeuma, ylemmän maha-suolikanavan verenvuoto ja anastomoottinen vuoto), hematologiset komplikaatiot (verihiutalemäärä < 100000/µprotrombiinia aika > 1,5 kertaa kontrolli), ja munuaiskomplikaatiot (virtsan eritys < 500 ml/vrk tai seerumin kreatiniini > 170 µmol/L tai dialyysi akuutin munuaisten vajaatoiminnan vuoksi) kerättiin muiden tutkijoiden aiemmin käyttämien kriteerien mukaisesti [Bennett-Guerrero et ai. , 1999; Gan et ai., 2002; Lopes et ai., 2007; Pearse et ai., 2005].

Tilastollinen analyysi

Tiedot analysoidaan vertaamalla ryhmän C potilaita ryhmän I potilaisiin hoitotarkoituksen perusteella. Ensisijainen tulosmittari on leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon kesto. Oman sairaalarekisterimme perusteella leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon keskimääräiseksi kestoksi ryhmässä C on a priori arvioitu 15 ± 7 päivää (mediaani ± mediaani absoluuttinen poikkeama). Aiempien julkaisujen mukaan oletimme, että leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon keskimääräinen kesto ryhmässä I voisi olla 35 % pienempi [Lopes et al., 2007; Mythen & Webb, 1995; Sinclair et ai., 1997]. Otoskoko, jossa oli 35 potilasta kussakin ryhmässä, laskettiin 0,05 erolle (kaksipuolinen) teholla 80 % [Schulz & Grimes, 2005]. Ensimmäisen 35 potilaan ilmoittautumisen jälkeen suunniteltiin välianalyysi, jotta populaatiootoskokoa muutettiin tarvittaessa. Toissijaisia ​​tulosmittauksia olivat leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrä potilasta kohti sekä koneellisen ventilaation ja teho-osaston kesto. Tulokset ilmaistaan ​​mediaani ± mediaani absoluuttinen poikkeama. Mediaaniabsoluuttinen poikkeama on keskimääräisen absoluuttisen poikkeaman vaihtelu, johon ulkoiset arvot vaikuttavat vielä vähemmän, koska näillä arvoilla on vähemmän vaikutusta mediaanin laskemiseen kuin keskiarvoon. Yleisesti ottaen tiedoilla, joilla on äärimmäisiä arvoja, absoluuttisen mediaanipoikkeama tai kvartiiliväli voi tarjota vakaamman arvion tai vaihtelun kuin standardipoikkeama.

Mann-Whitney U -testillä vertailtiin ryhmien välillä potilaiden ominaisuuksia sekä koneellisen ventilaation kestoa, tehohoito- ja sairaalassaoloaikaa. Ryhmässä I tilavuuden kasvun vaikutukset HES:n antamisella PVI:ssä arvioidaan käyttämällä ei-parametrista Wilcoxon ranksum -testiä kussakin potilasryhmässä. Nimellisten tietojen vertaamiseksi suoritettiin Fisherin tarkka testi. Lineaariset korrelaatiot testattiin Spearman rank -menetelmällä. P-arvoa, joka on pienempi kuin valittu taso 0,05, pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Kaikki tilastolliset analyysit suoritetaan käyttämällä StatView TM -ohjelmistoa Windowsille (versio 4.57, Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA, USA).