Manejo de fluidos basado en el control del índice de variabilidad pletismográfica (PVI) durante cirugías de alto riesgo

Introducción

Varios estudios han demostrado que la optimización del gasto cardíaco mejora el resultado posoperatorio y reduce el costo de la cirugía [Boyd et al., 1993; Gan et al., 2002; Kern y Zapatero, 2002; Pearse et al., 2005; Poeze et al., 2005; Sinclair et al., 1997; Wakeling et al., 2005].

Las variaciones respiratorias en la presión del pulso arterial y en la amplitud de la forma de onda pletismográfica de la oximetría de pulso se han estudiado ampliamente en pacientes con ventilación mecánica y se ha demostrado que son sensibles a los cambios en la precarga ventricular, así como predictores fiables de la respuesta a los líquidos en adultos [Cannesson et al. 2007; Cannesson et al., 2008; Natalini et al., 2006; Solus-Biguenet et al., 2006; Zimmerman et al., 2010].

Unos pocos estudios han evaluado el impacto del manejo de fluidos guiado por las variaciones de la presión del pulso en el resultado perioperatorio [Buettner et al., 2008; Fukui et al., 2007; Fukui et al., 2009; Kobayashi et al., 2008; Lopes et al., 2007; Mayer et al., 2009; Oubaha y Poelaert, 2009; Sakamoto et al., 2009]. Sin embargo, los resultados de estos estudios no son concluyentes y se requieren más estudios para explorar mejor este tema [Cannesson, 2010].

Los oxímetros de pulso son parte del monitoreo de rutina durante la anestesia y en la unidad de cuidados intensivos [Dorlas & Nijboer, 1985]. El principal interés del oxímetro de pulso es mostrar la oxigenación arterial de forma continua. El índice de variabilidad pletórica (PVI) es una medida automática del cambio dinámico en el índice de perfusión (PI) que se produce durante un ciclo respiratorio completo. PVI es proporcionado actualmente por un fabricante de oxímetros de pulso (Masimo Radical 7 ™, Masimo Corporation, Irvine, CA, EE. UU.). El cálculo de PVI mide los cambios en PI durante un intervalo de tiempo suficiente para incluir uno o más ciclos respiratorios completos, ya que y se muestra continuamente [Cannesson et al., 2008; Zimmerman et al., 2010]. El PVI cuantifica la variabilidad en la forma de onda del pletismógrafo debido a la respiración y se cree que es una medida indirecta del volumen intravascular [Cannesson et al., 2008; Zimmerman et al., 2010]. Cannesson et al. informaron que un valor de PVI superior al 14% predecía la capacidad de respuesta a los fluidos [Cannesson et al., 2008]. Por lo tanto, el objetivo clínico e intraoperatorio de "maximizar el volumen sistólico mediante la carga de volumen" puede lograrse reduciendo el PVI por debajo del 14 % [Cannesson et al., 2008; Zimmerman et al., 2010]. Forget et al [2010] demostraron que el manejo de fluidos dirigido por objetivos basado en PVI redujo el volumen de fluido intraoperatorio infundido y redujo los niveles de lactato intraoperatorios y posoperatorios. Sin embargo, hasta donde sabemos, no existe ningún estudio que evalúe el impacto del manejo de fluidos guiado por PVI en el resultado perioperatorio.

Materiales y métodos

Pacientes Este protocolo ha sido aprobado por el Comité de Ética local (Hospital Regional de Presidente Prudente Presidente Prudente, São Paulo, Brasil). Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de cada paciente. Los pacientes adultos que se sometieron a cirugía de alto riesgo serán seleccionados y aleatorizados a un grupo de control (grupo C) o a un grupo de intervención (grupo I).

Los pacientes serán seleccionados de acuerdo con una decisión preoperatoria (por parte del cirujano y el intensivista) de que la atención postoperatoria se llevará a cabo en la UCI debido a las comorbilidades y/o al procedimiento quirúrgico. Serán excluidos los pacientes < 18 años, con arritmias cardíacas, con un índice de masa corporal > 40, y los sometidos a cirugía a tórax abierto, neurocirugía o cirugía de urgencia.

Monitoreo intraoperatorio

El día de la cirugía recibirán su respectiva medicación asociada a la premedicación anestésica. Inmediatamente después de la llegada a la sala de operaciones, se monitoreará la frecuencia cardíaca, la oximetría de pulso, la presión arterial y la capnografía con un monitor de cabecera multiparamétrico (DX 2023, Dixtal™, São Paulo, Brasil). Se insertará una línea de catéter 20-G (Smith Medical International™, Lancashire, Reino Unido) en la arteria radial para la medición y el registro continuos de la presión arterial. El catéter radial se conectará a un monitor Dixtal® DX 2023 (São Paulo, Brasil).

Los pacientes serán anestesiados con dosis de carga de propofol (2 mg/kg), sufentanilo (0,2 - 0,3 µg/kg) y atracurio (0,6 mg/kg). La anestesia se mantendrá mediante infusión de los mismos productos. Después de la inducción de la anestesia, los pacientes se sometieron a intubación traqueal. La ventilación artificial será proporcionada por un ventilador Fabius plus ™ (Dräger ™, Lübeck, Alemania) (tasa de respiración = 12 golpes/min, volumen tidal = 8 a 10 ml/kg).

Cada ciclo respiratorio se identificará a partir del capnograma, las presiones arteriales sistólica y diastólica se medirán latido a latido. En los pacientes del grupo de intervención, los valores de PVI se determinarán en cada ciclo respiratorio (Masimo Radical 7 ™, Masimo Corporation, Irvine, CA, EE. UU.).

La aleatorización del protocolo se realizará antes de la operación utilizando sobres cerrados. Durante el procedimiento quirúrgico, los pacientes serán tratados de acuerdo con el estándar de atención de nuestra institución. El grupo C recibirá líquido peroperatorio a discreción del anestesista, mientras que el grupo I recibirá un bolo adicional de hidroxietilalmidón al 6 % (HES) para minimizar y mantener el PVI por debajo del 14 %. Este valor de corte de PVI se eligió de acuerdo con informes anteriores [Cannesson et al., 2008; Zimmerman et al., 2010].

Durante el período postoperatorio, ambos grupos fueron manejados por intensivistas (en la UCI) y clínicos (en las salas) que no participaban en el manejo intraoperatorio ni en la recolección de datos. Estos individuos no fueron informados de la asignación de pacientes.

Recopilación de datos

Durante el período de estudio, todos los datos se recopilarán de forma prospectiva y se realizará un seguimiento de los pacientes hasta el alta hospitalaria. La recopilación de datos preoperatorios e intraoperatorios estará a cargo de uno de los investigadores, mientras que la recopilación de datos posoperatorios la realizará otro, que no conocía el grupo de asignación. Antes de la cirugía se registrará sexo, edad, peso, talla, antecedentes de insuficiencia renal que requiera o no diálisis, cirrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica, enfermedad arterial coronaria, otras cardiopatías, diabetes mellitus y enfermedad cerebrovascular. . El índice de masa corporal se calculará según la fórmula estándar (IMC = peso/altura2). La creatinina sérica, el tiempo de protrombina, la hemoglobina y las plaquetas se obtendrán de las pruebas biológicas preoperatorias de rutina. Durante el procedimiento quirúrgico, se registrarán el volumen corriente, la frecuencia ventilatoria, el volumen infundido de soluciones cristaloides, HES y hemoderivados. La frecuencia cardiaca, la presión arterial media, la saturación de oxígeno arterial percutáneo y la hemoglobina se recogerán tanto al inicio como al final del procedimiento quirúrgico. También se registrará la duración de la cirugía. Tras el acto quirúrgico se recogerán los siguientes parámetros tanto al ingreso en UCI como a las 24h posteriores: presión arterial media, frecuencia cardiaca, saturación arterial percutánea de oxígeno. Durante las 24 horas siguientes al ingreso en la UCI, se medirá el lactato venoso cada 6 horas y se calculará el valor medio de lactato durante las primeras 24 horas en la UCI. Se registrará la necesidad de soporte vasoactivo continuo (dobutamina y/o norepinefrina).

Infecciones postoperatorias en la UCI (neumonía, sepsis abdominal, del tracto urinario, sepsis relacionada con la línea e infecciones de heridas), complicaciones respiratorias (embolia pulmonar, lesión pulmonar aguda y soporte respiratorio > 24 horas sin lesión pulmonar aguda), complicaciones cardiovasculares (arritmia, hipotensión, infección pulmonar aguda). edema, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y paro cardíaco sin desenlace fatal), complicaciones abdominales (diarrea por Clostridium difficile, obstrucción intestinal aguda, hemorragia gastrointestinal superior y fuga anastomótica), complicaciones hematológicas (recuento de plaquetas < 100000/µl o protrombina tiempo > 1,5 veces el control) y las complicaciones renales (diuresis < 500 ml/día o creatinina sérica > 170 µmol/L o diálisis por insuficiencia renal aguda) se recogieron según criterios previamente utilizados por otros investigadores [Bennett-Guerrero et al. , 1999; Gan et al., 2002; Lopes et al., 2007; Pearse et al., 2005].

análisis estadístico

Los datos se analizarán comparando los pacientes del grupo C con los del grupo I por intención de tratar. La medida de resultado primaria será la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria. En base a nuestro propio registro hospitalario, la duración media de la estancia hospitalaria postoperatoria en el grupo C se estima a priori en 15 ± 7 días (mediana ± desviación absoluta de la mediana). Según publicaciones previas postulamos que la duración media de la estancia hospitalaria postoperatoria en el grupo I podría ser un 35% menor [Lopes et al., 2007; Mythen y Webb, 1995; Sinclair et al., 1997]. Se calculó un tamaño de muestra de 35 pacientes en cada grupo para una diferencia de 0,05 (bilateral) con una potencia del 80% [Schulz & Grimes, 2005]. Se planificó un análisis intermedio tras el enrolamiento de los primeros 35 pacientes, con el fin de reajustar el tamaño muestral de la población en caso de ser necesario. Las medidas de resultado secundarias fueron el número de complicaciones posoperatorias por paciente, así como la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI. Los resultados se expresan como mediana ± desviación absoluta de la mediana. La desviación absoluta mediana es una variación de la desviación absoluta promedio que se ve aún menos afectada por los valores atípicos porque estos valores tienen menos influencia en el cálculo de la mediana que en la media. En general, para datos con valores extremos, la desviación absoluta mediana o el rango intercuartílico pueden proporcionar una estimación o variabilidad más estable que la desviación estándar.

Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para comparar entre grupos las características de los pacientes, así como la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la UCI y la estancia hospitalaria. En el grupo I, los efectos de la expansión de volumen con la administración de HES en PVI se evaluarán utilizando una prueba de suma de rangos de Wilcoxon no paramétrica dentro de cada grupo de pacientes. Se realizó una prueba exacta de Fisher para comparar datos nominales. Las correlaciones lineales se probaron utilizando el método de clasificación de Spearman. Un valor de p inferior a un nivel elegido de 0,05 se considera estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos se realizan utilizando el software StatView TM para Windows (versión 4.57, Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA, EE. UU.).