Gestion des fluides basée sur la surveillance de l'indice de variabilité de Pleth (PVI) pendant une chirurgie à haut risque

Introduction

Plusieurs études ont montré que l'optimisation du débit cardiaque améliore les résultats postopératoires et diminue le coût de la chirurgie [Boyd et al., 1993; Gan et al., 2002 ; Kern & Shoemaker, 2002 ; Pearse et coll., 2005 ; Poeze et al., 2005 ; Sinclair et coll., 1997 ; Wakeling et al., 2005].

Les variations respiratoires de la pression artérielle pulsée et de l'amplitude de la forme d'onde pléthysmographique de l'oxymétrie de pouls ont été largement étudiées chez les patients ventilés mécaniquement et se sont avérées sensibles aux changements de la précharge ventriculaire ainsi que des prédicteurs fiables de la réactivité hydrique chez les adultes [Cannesson et al 2007 ; Cannesson et al., 2008 ; Natalini et al., 2006 ; Solus-Biguenet et al., 2006 ; Zimmermann et al., 2010].

Quelques études ont évalué l'impact d'une gestion des fluides guidée par les variations de pression pulsée sur les résultats périopératoires [Buettner et al., 2008; Fukui et al., 2007 ; Fukui et al., 2009 ; Kobayashi et al., 2008 ; Lopes et al., 2007 ; Mayer et al, 2009 ; Oubaha & Poelaert, 2009 ; Sakamoto et al., 2009]. Cependant, les résultats de ces études ne sont pas concluants et d'autres études sont nécessaires pour mieux explorer ce sujet [Cannesson, 2010].

Les oxymètres de pouls font partie de la surveillance de routine pendant l'anesthésie et dans l'unité de soins intensifs [Dorlas & Nijboer, 1985]. L'intérêt principal de l'oxymètre de pouls est d'afficher en continu l'oxygénation artérielle. L'indice de variabilité Pleth (PVI) est une mesure automatique du changement dynamique de l'indice de perfusion (PI) qui se produit au cours d'un cycle respiratoire complet. Le PVI est actuellement fourni par un fabricant d'oxymètres de pouls (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA). Le calcul du PVI mesure les changements de PI sur un intervalle de temps suffisant pour inclure un ou plusieurs cycles respiratoires complets au fur et à mesure et est affiché en continu [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. Le PVI quantifie la variabilité de la forme d'onde du pléthysmographe due à la respiration et est considéré comme une mesure de substitution du volume intravasculaire [Cannesson et al., 2008 ; Zimmermann et al., 2010]. Cannesson et al. ont rapporté qu'une valeur de PVI supérieure à 14 % prédisait la réactivité aux fluides [Cannesson et al., 2008]. Par conséquent, l'objectif clinique et peropératoire de « maximisation du volume d'éjection systolique par la charge volumique » peut être atteint en réduisant le PVI en dessous de 14 % [Cannesson et al., 2008 ; Zimmermann et al., 2010]. Forget et al [2010] ont démontré que la gestion des fluides axée sur les objectifs basée sur le PVI réduisait le volume de fluide peropératoire perfusé et réduisait les niveaux de lactate peropératoire et postopératoire. Cependant, à notre connaissance, aucune étude n'a évalué l'impact de la gestion des fluides guidée par PVI sur les résultats périopératoires.

Matériels et méthodes

Patients Ce protocole a été approuvé par le comité d'éthique local (Hôpital régional de Presidente Prudente Presidente Prudente, São Paulo, Brésil). Le consentement éclairé écrit sera obtenu de chaque patient. Les patients adultes ayant subi une intervention chirurgicale à haut risque seront sélectionnés et randomisés dans un groupe témoin (groupe C) ou un groupe d'intervention (groupe I).

Les patients seront sélectionnés en fonction d'une décision préopératoire (par le chirurgien et l'intensiviste) selon laquelle les soins postopératoires seraient entrepris en USI en raison de comorbidités ou/et de l'intervention chirurgicale. Les patients < 18 ans, souffrant d'arythmies cardiaques, avec un indice de masse corporelle > 40, et ceux subissant une chirurgie à thorax ouvert, une neurochirurgie ou une chirurgie d'urgence, seront exclus.

Surveillance peropératoire

Le jour de l'intervention, ils recevront leur médication respective en association avec une prémédication anesthésique. Immédiatement après l'arrivée dans la salle d'opération, la fréquence cardiaque, l'oxymétrie de pouls, la pression artérielle et la capnographie seront surveillées avec un moniteur de chevet multiparamètre (DX 2023, Dixtal™, São Paulo, Brésil). Une ligne de cathéter 20-G (Smith Medical International™, Lancashire, Royaume-Uni) sera insérée dans l'artère radiale pour la mesure et l'enregistrement continus de la pression artérielle. Le cathéter radial sera connecté à un moniteur Dixtal® DX 2023 (São Paulo, Brésil).

Les patients seront anesthésiés avec des doses de charge de propofol (2 mg/kg), de sufentanil (0,2 - 0,3 µg/kg) et d'atracurium (0,6 mg/kg). L'anesthésie sera maintenue par perfusion des mêmes produits. Après l'induction de l'anesthésie, les patients ont subi une intubation trachéale. La ventilation artificielle sera assurée par un ventilateur Fabius plus™ (Dräger™, Lübeck, Allemagne) (fréquence respiratoire = 12 coups/min, volume courant = 8 à 10 ml/kg).

Chaque cycle respiratoire sera identifié à partir du capnogramme, les pressions artérielles systolique et diastolique seront mesurées battement par battement. Chez les patients du groupe d'intervention, les valeurs de PVI seront déterminées sur chaque cycle respiratoire (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA).

La randomisation du protocole sera effectuée en préopératoire à l'aide d'enveloppes scellées. Au cours de l'intervention chirurgicale, les patients seront pris en charge conformément aux normes de soins de notre établissement. Le groupe C recevra du liquide peropératoire à la discrétion de l'anesthésiste, tandis que le groupe I recevra un bolus supplémentaire d'hydroxyéthylamidon à 6 % (HES) afin de minimiser et de maintenir le PVI en dessous de 14 %. Cette valeur seuil du PVI a été choisie selon des rapports antérieurs [Cannesson et al., 2008 ; Zimmermann et al., 2010].

Pendant la période postopératoire, les deux groupes étaient pris en charge par des intensivistes (en réanimation) et des cliniciens (dans les services) non impliqués dans la prise en charge peropératoire ou dans la collecte des données. Ces personnes n'ont pas été informées de l'affectation des patients.

Collecte de données

Au cours de la période d'étude, toutes les données seront collectées de manière prospective et les patients seront suivis jusqu'à leur sortie de l'hôpital. La collecte de données pré et peropératoire sera effectuée par l'un des enquêteurs, tandis que la collecte de données postopératoire sera effectuée par un autre, qui n'était pas au courant du groupe d'attribution. Avant la chirurgie, le sexe, l'âge, le poids, la taille, les antécédents d'insuffisance rénale nécessitant ou non une dialyse, la cirrhose, la maladie pulmonaire obstructive chronique, l'hypertension, la maladie vasculaire périphérique, la maladie coronarienne, d'autres maladies cardiaques, le diabète sucré et les maladies cérébrovasculaires seront enregistrés . L'indice de masse corporelle sera calculé selon la formule standard (IMC = poids/taille2). La créatinine sérique, le temps de prothrombine, l'hémoglobine et les plaquettes seront obtenus à partir de tests biologiques préopératoires de routine. Au cours de l'intervention chirurgicale, le volume courant, la fréquence ventilatoire, le volume perfusé de solutions cristalloïdes, HES et les produits sanguins seront enregistrés. La fréquence cardiaque, la pression artérielle moyenne, la saturation artérielle percutanée en oxygène et l'hémoglobine seront recueillies au début et à la fin de l'intervention chirurgicale. La durée de la chirurgie sera également enregistrée. Après l'intervention chirurgicale, les paramètres suivants seront collectés à l'admission en USI et 24h plus tard : pression artérielle moyenne, fréquence cardiaque, saturation artérielle percutanée en oxygène. Au cours des 24h suivant l'admission en USI, le lactate veineux sera mesuré toutes les 6h et la valeur moyenne du lactate sera calculée sur la première période de 24h en USI. Le besoin d'un soutien vasoactif continu (dobutamine ou/et noradrénaline) sera enregistré.

Infections postopératoires en unité de soins intensifs (pneumonie, septicémie abdominale, des voies urinaires, septicémie liée à la tubulure et infections des plaies), complications respiratoires (embolie pulmonaire, lésion pulmonaire aiguë et assistance respiratoire > 24 h à l'exclusion de la lésion pulmonaire aiguë), complications cardiovasculaires (arythmie, hypotension, œdème, infarctus aigu du myocarde, accident vasculaire cérébral et arrêt cardiaque sans issue fatale), complications abdominales (diarrhée à Clostridium difficile, occlusion intestinale aiguë, saignement gastro-intestinal supérieur et fuite anastomotique), complications hématologiques (numération plaquettaire < 100 000/µl ou prothrombine temps > 1,5 fois le contrôle), et les complications rénales (débit urinaire < 500 ml/jour ou créatinine sérique > 170 µmol/L ou dialyse pour insuffisance rénale aiguë) ont été colligées selon des critères précédemment utilisés par d'autres investigateurs [Bennett-Guerrero et al. , 1999; Gan et al., 2002 ; Lopes et al., 2007 ; Pearse et al., 2005].

analyses statistiques

Les données seront analysées en comparant les patients du groupe C à ceux du groupe I en intention de traiter. Le critère de jugement principal sera la durée du séjour postopératoire à l'hôpital. Sur la base de notre propre registre hospitalier, la durée moyenne d'hospitalisation postopératoire dans le groupe C est a priori estimée à 15 ± 7 jours (médiane ± écart absolu médian). D'après des publications antérieures, nous avions postulé que la durée moyenne d'hospitalisation postopératoire dans le groupe I pouvait être inférieure de 35 % [Lopes et al., 2007 ; Mythen & Webb, 1995 ; Sinclair et al., 1997]. Une taille d'échantillon de 35 patients dans chaque groupe a été calculée pour une différence de 0,05 (bilatérale) avec une puissance de 80 % [Schulz & Grimes, 2005]. Une analyse intermédiaire après le recrutement des 35 premiers patients a été prévue, afin de réajuster la taille de l'échantillon de population si nécessaire. Les critères de jugement secondaires étaient le nombre de complications postopératoires par patient, ainsi que la durée de la ventilation mécanique et du séjour en USI. Les résultats sont exprimés en médiane ± écart absolu médian. L'écart absolu médian est une variation de l'écart absolu moyen qui est encore moins affectée par les valeurs aberrantes car ces valeurs ont moins d'influence sur le calcul de la médiane que sur la moyenne. En général, pour les données avec des valeurs extrêmes, l'écart absolu médian ou l'intervalle interquartile peut fournir une estimation ou une variabilité plus stable que l'écart type.

Le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour comparer entre les groupes les caractéristiques des patients ainsi que la durée de la ventilation mécanique, du séjour en USI et du séjour à l'hôpital. Dans le groupe I, les effets de l'expansion du volume avec l'administration de HES dans le PVI seront évalués à l'aide d'un test de somme de rang de Wilcoxon non paramétrique au sein de chaque groupe de patients. Un test exact de Fisher a été réalisé pour comparer les données nominales. Les corrélations linéaires ont été testées à l'aide de la méthode des rangs de Spearman. Une valeur de p inférieure à un niveau choisi de 0,05 est considérée comme statistiquement significative. Toutes les analyses statistiques sont effectuées à l'aide du logiciel StatView TM pour Windows (version 4.57, Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA, USA).