Væskebehandling basert på Pleth Variability Index (PVI)-overvåking under høyrisikokirurgi

Introduksjon

Flere studier har vist at optimering av hjerteutgang forbedrer postoperativt resultat og reduserer kostnadene ved kirurgi [Boyd et al., 1993; Gan et al., 2002; Kern & Shoemaker, 2002 ; Pearse et al., 2005; Poeze et al., 2005; Sinclair et al., 1997; Wakeling et al., 2005].

Respiratoriske variasjoner i det arterielle pulstrykket og i pulsoksymetriens pletysmografiske bølgeformamplitude har blitt grundig studert hos mekanisk ventilerte pasienter, og har vist seg å være følsomme for endringer i ventrikulær forbelastning samt pålitelige prediktorer for væskerespons hos voksne [Cannesson et al. 2007; Cannesson et al., 2008; Natalini et al., 2006; Solus-Biguenet et al., 2006; Zimmermann et al., 2010].

Noen få studier har evaluert virkningen av en puls-trykk-variasjoner-veiledet væskebehandling på perioperativt resultat [Buettner et al., 2008; Fukui et al., 2007; Fukui et al., 2009; Kobayashi et al., 2008; Lopes et al., 2007; Mayer et al, 2009; Oubaha & Poelaert, 2009; Sakamoto et al., 2009]. Resultatene fra disse studiene er imidlertid ikke avgjørende, og ytterligere studier er nødvendig for å utforske dette emnet bedre [Cannesson, 2010].

Pulsoksymetre er en del av rutineovervåkingen under anestesi og på intensivavdelingen [Dorlas & Nijboer, 1985]. Hovedinteressen til pulsoksymeteret er å vise arteriell oksygenering kontinuerlig. Pleth variabilitetsindeks (PVI) er et automatisk mål på den dynamiske endringen i perfusjonsindeks (PI) som oppstår under en fullstendig respirasjonssyklus. PVI leveres for tiden av én produsent av pulsoksymeter (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA). PVI-beregningen måler endringer i PI over et tidsintervall som er tilstrekkelig til å inkludere en eller flere komplette respirasjonssykluser som og vises kontinuerlig [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. PVI kvantifiserer variasjonen i pletysmografbølgeform på grunn av respirasjon og antas å være et surrogatmål på intravaskulært volum [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. Cannesson et al. rapporterte at en PVI-verdi over 14 % spådde væskerespons [Cannesson et al., 2008]. Derfor kan det kliniske og intraoperative målet om å "maksimere slagvolum ved volumbelastning" oppnås ved å redusere PVI under 14 % [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. Forget et al [2010] viste at PVI-basert målrettet væskebehandling reduserte volumet av intraoperativ væske infundert og reduserte intraoperative og postoperative laktatnivåer. Så vidt vi vet er det imidlertid ingen studie som evaluerer virkningen av PVI-veiledet væskebehandling på perioperativt utfall.

Materialer og metoder

Pasienter Denne protokollen er godkjent av den lokale etiske komiteen (Hospital Regional de Presidente Prudente Presidente Prudente, São Paulo, Brasil). Det skriftlige informerte samtykket vil bli innhentet fra hver pasient. Voksne pasienter som gjennomgikk høyrisikooperasjoner vil bli valgt og randomisert til enten en kontrollgruppe (gruppe C) eller en intervensjonsgruppe (gruppe I).

Pasienter vil bli valgt i henhold til en preoperativ beslutning (av kirurgen og intensivisten) om at postoperativ behandling vil bli utført på intensivavdelingen på grunn av komorbiditeter eller/og den kirurgiske prosedyren. Pasienter < 18 år, med hjertearytmier, med kroppsmasseindeks > 40, og de som skal opereres med åpen thorax, nevrokirurgi eller akuttkirurgi vil bli ekskludert.

Intraoperativ overvåking

På operasjonsdagen vil de få sine respektive medisiner i forbindelse med anestesipremedisinering. Umiddelbart etter ankomst til operasjonssalen vil hjertefrekvens, pulsoksymetri, blodtrykk og kapnografi bli overvåket med en multiparameter nattbordsmonitor (DX 2023, Dixtal™, São Paulo, Brasil). En 20-G kateterlinje (Smith Medical International™, Lancashire, Uk) vil bli satt inn i den radiale arterien for kontinuerlig arteriell trykkmåling og registrering. Det radielle kateteret vil bli koblet til en Dixtal® DX 2023-monitor (São Paulo, Brasil).

Pasientene vil bli bedøvet med startdoser av propofol (2 mg/kg), sufentanil (0,2 - 0,3 µg/kg) og atracurium (0,6 mg/kg). Anestesi vil opprettholdes ved infusjon av de samme produktene. Etter induksjon av anestesi gjennomgikk pasientene trakeal intubasjon. Kunstig ventilasjon vil bli gitt av en Fabius plus ™ ventilator (Dräger™, Lübeck, Tyskland) (respirasjonsfrekvens = 12 slag/min, tidalvolum = 8 til 10 ml/kg).

Hver respirasjonssyklus vil bli identifisert fra kapnogrammet, systoliske og diastoliske arterielle trykk vil bli målt på slag-til-slag-basis. Hos pasienter i intervensjonsgruppen vil PVI-verdier bli bestemt over hver respirasjonssyklus (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA).

Protokollrandomisering vil bli gjort preoperativt ved bruk av forseglede konvolutter. Under det kirurgiske inngrepet vil pasientene bli behandlet i henhold til vår institusjons standard for omsorg. Gruppe C vil motta per-operativ væske etter anestesilegens skjønn, mens gruppe I vil motta ytterligere 6 % (HES) hydroksyetylstivelse bolus for å minimere og opprettholde PVI under 14 %. Denne PVI-grenseverdien ble valgt i henhold til tidligere rapporter [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010].

I løpet av den postoperative perioden ble begge gruppene administrert av intensivister (på ICU) og klinikere (på avdelingene) som ikke var involvert i den intraoperative ledelsen eller i datainnsamling. Disse personene ble ikke informert om pasienttildeling.

Datainnsamling

I løpet av studieperioden vil alle data bli samlet inn prospektivt og pasienter vil bli fulgt opp frem til utskrivning fra sykehus. Pre- og intraoperativ datainnsamling vil bli utført av en av etterforskerne, mens postoperativ datainnsamling vil bli foretatt av en annen, som ikke var klar over tildelingsgruppen. Før operasjon vil kjønn, alder, vekt, høyde, historie med nyresvikt som krever dialyse eller ikke, skrumplever, kronisk obstruktiv lungesykdom, hypertensjon, perifer vaskulær sykdom, koronararteriesykdom, annen hjertesykdom, diabetes mellitus og cerebrovaskulær sykdom bli registrert. . Kroppsmasseindeksen vil bli beregnet i henhold til standardformelen (BMI = vekt/høyde2). Serumkreatinin, protrombintid, hemoglobin og blodplater vil bli hentet fra rutinemessige preoperative biologiske tester. Under den kirurgiske prosedyren vil tidalvolum, ventilasjonsfrekvens, infundert volum av krystalloide løsninger, HES og blodprodukter bli registrert. Hjertefrekvens, gjennomsnittlig arterielt trykk, perkutan arteriell oksygenmetning og hemoglobin vil bli samlet inn både ved begynnelsen og slutten av det kirurgiske inngrepet. Varigheten av operasjonen vil også bli registrert. Etter det kirurgiske inngrepet vil følgende parametere samles inn både ved innleggelse på intensivavdelingen og 24 timer senere: gjennomsnittlig arterielt trykk, hjertefrekvens, perkutan arteriell oksygenmetning. I løpet av 24 timer etter innleggelse på intensivavdelingen vil venøs laktat bli målt hver 6. time og gjennomsnittlig laktatverdi beregnes over den første 24 timers intensivavdelingen. Behovet for kontinuerlig vasoaktiv (dobutamin eller/og noradrenalin) støtte vil bli registrert.

Postoperative ICU-infeksjoner (lungebetennelse, abdominal, urinveier, linjerelatert sepsis og sårinfeksjoner), respiratoriske komplikasjoner (lungeemboli, akutt lungeskade og respirasjonsstøtte > 24 timer eksklusive akutt lungeskade), kardiovaskulære komplikasjoner (arytmi, pulmonal, ødem, akutt hjerteinfarkt, hjerneslag og hjertestans eksklusive dødelige utfall), abdominale komplikasjoner (clostridium difficile diaré, akutt tarmobstruksjon, øvre gastrointestinal blødning og anastomotisk lekkasje), hematologiske komplikasjoner (blodplateantall < 1000 eller proth. tid > 1,5 ganger kontroll), og nyrekomplikasjoner (urinproduksjon < 500 ml/dag eller serumkreatinin > 170 µmol/L eller dialyse for akutt nyresvikt) ble samlet i henhold til kriterier tidligere brukt av andre etterforskere [Bennett-Guerrero et al. 1999; Gan et al., 2002; Lopes et al., 2007; Pearse et al., 2005].

Statistisk analyse

Data vil bli analysert for å sammenligne pasienter i gruppe C med de i gruppe I på en intensjon-å-behandling-basis. Det primære utfallsmålet vil være varigheten av postoperativt sykehusopphold. På grunnlag av vårt eget sykehusregister er gjennomsnittlig varighet av postoperativt sykehusopphold i gruppe C a priori estimert til 15 ± 7 dager (median ± median absolutt avvik). I følge tidligere publikasjoner postulerte vi at gjennomsnittlig varighet av postoperativt sykehusopphold i gruppe I kunne være 35 % lavere [Lopes et al., 2007; Mythen & Webb, 1995; Sinclair et al., 1997]. En prøvestørrelse på 35 pasienter i hver gruppe ble beregnet for en forskjell på 0,05 (tosidig) med en styrke på 80 % [Schulz & Grimes, 2005]. En mellomanalyse etter innrulleringen av de første 35 pasientene ble planlagt, for å justere populasjonsutvalgets størrelse om nødvendig. Sekundære utfallsmål var antall postoperative komplikasjoner per pasient, samt varigheten av mekanisk ventilasjon og intensivopphold. Resultatene er uttrykt som median ± median absolutt avvik. Median absolutt avvik er en variasjon av gjennomsnittlig absolutt avvik som er enda mindre påvirket av ytre verdier fordi disse verdiene har mindre innflytelse på beregningen av medianen enn de gjør på gjennomsnittet. Generelt, for data med ekstreme verdier, kan median absolutt avvik eller interkvartilområde gi et mer stabilt estimat eller variabilitet enn standardavviket.

Mann-Whitney U-testen ble brukt til å sammenligne pasientkarakteristikker mellom gruppene samt varigheten av mekanisk ventilasjon, intensivavdelingen og sykehusoppholdet. I gruppe I vil effekten av volumutvidelse med HES-administrering i PVI bli vurdert ved å bruke en ikke-parametrisk Wilcoxon rangsumtest innen hver gruppe pasienter. En Fisher eksakt test ble utført for å sammenligne nominelle data. Lineære korrelasjoner ble testet ved bruk av Spearman rank-metoden. En p-verdi lavere enn et 0,05 valgt nivå anses som statistisk signifikant. Alle statistiske analyser utføres ved hjelp av StatView TM-programvaren for Windows (versjon 4.57, Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA, USA).