Vloeistofbeheer op basis van Pleth Variability Index (PVI) Monitoring tijdens risicovolle chirurgie

Invoering

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat optimalisatie van het hartminuutvolume het postoperatieve resultaat verbetert en de operatiekosten verlaagt [Boyd et al., 1993; Gan et al., 2002; Kern & Schoenmaker, 2002; Pearse et al., 2005; Poeze et al., 2005; Sinclair et al., 1997; Wakeling et al., 2005].

Respiratoire variaties in de arteriële polsdruk en in de amplitude van de plethysmografische golfvorm van de pulsoximetrie zijn uitgebreid bestudeerd bij mechanisch beademde patiënten en er is aangetoond dat ze gevoelig zijn voor veranderingen in de ventriculaire preload, evenals betrouwbare voorspellers van de vloeistofrespons bij volwassenen [Cannesson et al. 2007; Cannesson et al., 2008; Natalini et al., 2006; Solus-Biguenet et al., 2006; Zimmermann et al., 2010].

Enkele studies hebben de impact geëvalueerd van een op pols-drukvariaties geleide vloeistofbehandeling op het peri-operatieve resultaat [Buettner et al., 2008; Fukui et al., 2007; Fukui et al., 2009; Kobayashi et al., 2008; Lopes et al., 2007; Mayer et al, 2009; Oubaha & Poelaert, 2009; Sakamoto et al., 2009]. De resultaten van deze studies zijn echter niet afdoende en verdere studies zijn nodig om dit onderwerp beter te onderzoeken [Cannesson, 2010].

Pulsoximeters maken deel uit van de routinebewaking tijdens anesthesie en op de intensive care [Dorlas & Nijboer, 1985]. Het belangrijkste belang van de pulsoxymeter is om de arteriële oxygenatie continu weer te geven. Pleth-variabiliteitsindex (PVI) is een automatische maat voor de dynamische verandering in perfusie-index (PI) die optreedt tijdens een volledige ademhalingscyclus. PVI wordt momenteel geleverd door één fabrikant van pulsoximeters (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, VS). De PVI-berekening meet veranderingen in PI over een tijdsinterval dat voldoende is om een ​​of meer volledige ademhalingscycli te omvatten, en wordt continu weergegeven [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. PVI kwantificeert de variabiliteit in de golfvorm van de plethysmograaf als gevolg van ademhaling en wordt beschouwd als een surrogaatmaat voor het intravasculaire volume [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. Cannesson et al. rapporteerden dat een PVI-waarde van meer dan 14% de respons op vocht voorspelde [Cannesson et al., 2008]. Daarom kan het klinische en intra-operatieve doel van "maximalisatie van het slagvolume door volumebelasting" worden bereikt door de PVI te verminderen tot onder de 14 % [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. Forget et al [2010] toonden aan dat PVI-gebaseerd doelgericht vochtbeheer het volume van intraoperatieve vloeistofinfusie verminderde en intraoperatieve en postoperatieve lactaatniveaus verlaagde. Voor zover wij weten, is er echter geen studie die de impact van PVI-geleide vloeistofbehandeling op de perioperatieve uitkomst evalueert.

Materialen en methodes

Patiënten Dit procol is goedgekeurd door de lokale ethische commissie (Hospital Regional de Presidente Prudente Presidente Prudente, São Paulo, Brazilië). De schriftelijke geïnformeerde toestemming zal van elke patiënt worden verkregen. Volwassen patiënten die een operatie met een hoog risico hebben ondergaan, worden geselecteerd en gerandomiseerd naar een controlegroep (groep C) of een interventiegroep (groep I).

Patiënten worden geselecteerd op basis van een preoperatieve beslissing (door de chirurg en de intensivist) dat postoperatieve zorg op de IC zal plaatsvinden vanwege comorbiditeiten en/of de chirurgische ingreep. Patiënten < 18 jaar, met hartritmestoornissen, met een body mass index > 40, en patiënten die een operatie aan een open thorax, neurochirurgie of spoedoperatie ondergaan, worden uitgesloten.

Intraoperatieve monitoring

Op de dag van de operatie krijgen ze hun respectievelijke medicatie in combinatie met anesthetische premedicatie. Onmiddellijk na aankomst in de operatiekamer worden hartslag, pulsoximetrie, bloeddruk en capnografie gecontroleerd met een multiparameter bedmonitor (DX 2023, Dixtal™, São Paulo, Brazilië). Een 20-G katheterlijn (Smith Medical International™, Lancashire, VK) zal in de radiale slagader worden ingebracht voor continue arteriële drukmeting en registratie. De radiale katheter wordt aangesloten op een Dixtal® DX 2023-monitor (São Paulo, Brazilië).

De patiënten worden verdoofd met oplaaddoses propofol (2 mg/kg), sufentanil (0,2 - 0,3 µg/kg) en atracurium (0,6 mg/kg). De anesthesie wordt gehandhaafd door infusie van dezelfde producten. Na inductie van anesthesie ondergingen patiënten tracheale intubatie. Kunstmatige beademing wordt verzorgd door een Fabius plus™-ventilator (Dräger™, Lübeck, Duitsland) (ademhalingsfrequentie = 12 slagen/min, ademvolume = 8 tot 10 ml/kg).

Elke ademhalingscyclus wordt geïdentificeerd aan de hand van het capnogram, de systolische en diastolische arteriële druk wordt slag-op-slag gemeten. Bij patiënten van de interventiegroep zullen PVI-waarden worden bepaald over elke ademhalingscyclus (Masimo Radical 7™, Masimo Corporation, Irvine, CA, VS).

Protocolrandomisatie zal preoperatief worden uitgevoerd met behulp van verzegelde enveloppen. Tijdens de chirurgische ingreep worden patiënten behandeld volgens de zorgstandaard van onze instelling. Groep C krijgt peroperatieve vloeistof naar goeddunken van de anesthesist, terwijl groep I een extra hydroxyethylzetmeel 6% (HES) bolus krijgt om de PVI te minimaliseren en onder de 14% te houden. Deze PVI-afkapwaarde werd gekozen volgens eerdere rapporten [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010].

Tijdens de postoperatieve periode werden beide groepen begeleid door intensivisten (op de IC) en clinici (op de afdelingen) die niet betrokken waren bij het intraoperatieve management of bij het verzamelen van gegevens. Deze personen werden niet op de hoogte gebracht van de toewijzing van patiënten.

Gegevensverzameling

Gedurende de studieperiode zullen alle gegevens prospectief worden verzameld en patiënten zullen worden gevolgd tot ontslag uit het ziekenhuis. Pre- en intraoperatieve gegevensverzameling zal worden uitgevoerd door een van de onderzoekers, terwijl postoperatieve gegevensverzameling zal worden uitgevoerd door een andere, die niet op de hoogte was van de toewijzingsgroep. Vóór de operatie worden geslacht, leeftijd, gewicht, lengte, voorgeschiedenis van nierfalen waarvoor al dan niet dialyse nodig is, cirrose, chronische obstructieve longziekte, hypertensie, perifere vaatziekte, coronaire hartziekte, andere hartziekte, diabetes mellitus en cerebrovasculaire ziekte geregistreerd . De body mass index wordt berekend volgens de standaardformule (BMI = gewicht/lengte2). Serumcreatinine, protrombinetijd, hemoglobine en bloedplaatjes zullen worden verkregen uit routinematige preoperatieve biologische tests. Tijdens de chirurgische ingreep worden het ademvolume, de ademhalingsfrequentie, het geïnfundeerde volume van kristalloïde oplossingen, HES en bloedproducten geregistreerd. Hartslag, gemiddelde arteriële druk, percutane arteriële zuurstofverzadiging en hemoglobine worden zowel aan het begin als aan het einde van de chirurgische procedure verzameld. Ook de duur van de operatie wordt geregistreerd. Na de chirurgische ingreep worden de volgende parameters zowel bij opname op de IC als 24 uur later verzameld: gemiddelde arteriële druk, hartslag, percutane arteriële zuurstofverzadiging. Gedurende de 24 uur na opname op de IC wordt het veneuze lactaat elke 6 uur gemeten en wordt de gemiddelde lactaatwaarde berekend over de eerste 24 uur op de IC. De behoefte aan continue vasoactieve ondersteuning (dobutamine en/of noradrenaline) wordt geregistreerd.

Postoperatieve IC-infecties (pneumonie, buik-, urineweg-, lijngerelateerde sepsis en wondinfecties), respiratoire complicaties (longembolie, acuut longletsel en ademhalingsondersteuning > 24 uur exclusief acuut longletsel), cardiovasculaire complicaties (aritmie, hypotensie, acuut longletsel). oedeem, acuut myocardinfarct, beroerte en hartstilstand exclusief fatale afloop), abdominale complicaties (clostridium difficile diarree, acute darmobstructie, bovenste gastro-intestinale bloeding en naadlekkage), hematologische complicaties (aantal bloedplaatjes < 100.000/µl of protrombine tijd > 1,5 keer controle), en niercomplicaties (urineproductie < 500 ml/dag of serumcreatinine > 170 µmol/L of dialyse voor acuut nierfalen) werden verzameld volgens criteria die eerder door andere onderzoekers werden gebruikt [Bennett-Guerrero et al. , 1999; Gan et al., 2002; Lopes et al., 2007; Pearse et al., 2005].

statistische analyse

Er zullen gegevens worden geanalyseerd waarbij patiënten in groep C worden vergeleken met die in groep I op een intention-to-treat-basis. De primaire uitkomstmaat is de duur van het postoperatieve ziekenhuisverblijf. Op basis van ons eigen ziekenhuisregister wordt de gemiddelde duur van het postoperatieve ziekenhuisverblijf in groep C a priori geschat op 15 ± 7 dagen (mediaan ± mediane absolute afwijking). Volgens eerdere publicaties veronderstelden we dat de gemiddelde duur van het postoperatieve ziekenhuisverblijf in groep I 35% lager zou kunnen zijn [Lopes et al., 2007; Mythen & Webb, 1995; Sinclair et al., 1997]. Een steekproefomvang van 35 patiënten in elke groep werd berekend voor een verschil van 0,05 (tweezijdig) met een vermogen van 80% [Schulz & Grimes, 2005]. Een tussentijdse analyse na de rekrutering van de eerste 35 patiënten was gepland om de steekproefomvang van de populatie indien nodig bij te stellen. Secundaire uitkomstmaten waren het aantal postoperatieve complicaties per patiënt, evenals de duur van mechanische beademing en verblijf op de IC. Resultaten worden uitgedrukt als mediaan ± mediane absolute afwijking. De mediaan absolute afwijking is een variatie van de gemiddelde absolute afwijking die nog minder wordt beïnvloed door uitschieters omdat deze waarden minder invloed hebben op de berekening van de mediaan dan op het gemiddelde. Over het algemeen kan voor gegevens met extreme waarden de mediane absolute deviatie of het interkwartielbereik een stabielere schatting of variabiliteit opleveren dan de standaarddeviatie.

De Mann-Whitney U-test werd gebruikt om patiëntkenmerken tussen groepen te vergelijken, evenals de duur van mechanische beademing, IC-verblijf en ziekenhuisverblijf. In groep I zullen de effecten van volume-expansie met HES-toediening bij PVI worden beoordeeld met behulp van een niet-parametrische Wilcoxon-rangsomtest binnen elke patiëntengroep. Er werd een Fisher exact-test uitgevoerd om nominale gegevens te vergelijken. Lineaire correlaties werden getest met behulp van de Spearman-rangmethode. Een p-waarde lager dan een gekozen niveau van 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Alle statistische analyses worden uitgevoerd met behulp van de StatView TM-software voor Windows (versie 4.57, Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA, VS).