Gerenciamento de fluidos com base no monitoramento do índice de variabilidade pleth (PVI) durante a cirurgia de alto risco

Introdução

Vários estudos mostraram que a otimização do débito cardíaco melhora o resultado pós-operatório e diminui o custo da cirurgia [Boyd et al., 1993; Gan et al., 2002; Kern & Shoemaker, 2002; Pearse et al., 2005; Poeze et al., 2005; Sinclair et al., 1997; Wakeling e outros, 2005].

Variações respiratórias na pressão de pulso arterial e na amplitude da forma de onda pletismográfica da oximetria de pulso foram amplamente estudadas em pacientes ventilados mecanicamente e demonstraram ser sensíveis a mudanças na pré-carga ventricular, bem como preditores confiáveis ​​de responsividade a fluidos em adultos [Cannesson et al 2007; Cannesson e outros, 2008; Natalini et al., 2006; Solus-Biguenet et al., 2006; Zimmermann et al., 2010].

Alguns estudos avaliaram o impacto de um gerenciamento de fluidos guiado por variações de pressão de pulso no resultado perioperatório [Buettner et al., 2008; Fukui et al., 2007; Fukui et al., 2009; Kobayashi et al., 2008; Lopes e outros, 2007; Mayer e outros, 2009; Oubaha & Poelaert, 2009; Sakamoto e outros, 2009]. No entanto, os resultados desses estudos não são conclusivos e mais estudos são necessários para explorar melhor esse tópico [Cannesson, 2010].

Os oxímetros de pulso fazem parte do monitoramento de rotina durante a anestesia e na unidade de terapia intensiva [Dorlas & Nijboer, 1985]. O principal interesse do oxímetro de pulso é exibir continuamente a oxigenação arterial. O índice de variabilidade Pleth (PVI) é uma medida automática da mudança dinâmica no índice de perfusão (PI) que ocorre durante um ciclo respiratório completo. O PVI é fornecido atualmente por um fabricante de oxímetro de pulso (Masimo Radical 7 ™, Masimo Corporation, Irvine, CA, EUA). O cálculo do PVI mede as mudanças no PI durante um intervalo de tempo suficiente para incluir um ou mais ciclos respiratórios completos como e é exibido continuamente [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. O PVI quantifica a variabilidade na forma de onda do pletismógrafo devido à respiração e é considerado uma medida substituta do volume intravascular [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. Cannesson e outros. relataram que um valor de PVI acima de 14% previu a capacidade de resposta a fluidos [Cannesson et al., 2008]. Portanto, o objetivo clínico e intraoperatório de "maximizar o volume sistólico por carga de volume" pode ser alcançado reduzindo o PVI abaixo de 14% [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010]. Forget et al [2010] demonstraram que o gerenciamento de fluidos orientado a metas baseado em PVI reduziu o volume de fluido intraoperatório infundido e reduziu os níveis de lactato intraoperatórios e pós-operatórios. No entanto, até onde sabemos, não há nenhum estudo que avalie o impacto do gerenciamento de fluidos guiado por IVP no resultado perioperatório.

Materiais e métodos

Pacientes Este protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (Hospital Regional de Presidente Prudente Presidente Prudente, São Paulo, Brasil). O consentimento informado por escrito será obtido de cada paciente. Pacientes adultos submetidos a cirurgia de alto risco serão selecionados e randomizados para um grupo controle (grupo C) ou um grupo de intervenção (grupo I).

Os pacientes serão selecionados de acordo com a decisão pré-operatória (do cirurgião e do intensivista) de que o pós-operatório seria realizado na UTI devido a comorbidades e/ou procedimento cirúrgico. Serão excluídos pacientes < 18 anos, portadores de arritmias cardíacas, com índice de massa corporal > 40, submetidos a cirurgia de tórax aberto, neurocirurgia ou cirurgia de emergência.

Monitoramento intraoperatório

No dia da cirurgia, receberão a respectiva medicação associada à pré-medicação anestésica. Imediatamente após a chegada na sala de cirurgia, a frequência cardíaca, oximetria de pulso, pressão arterial e capnografia serão monitoradas com um monitor multiparamétrico de beira de leito (DX 2023, Dixtal™, São Paulo, Brasil). Uma linha de cateter 20-G (Smith Medical International™, Lancashire, Reino Unido) será inserida na artéria radial para medição e registro contínuos da pressão arterial. O cateter radial será conectado a um monitor Dixtal® DX 2023 (São Paulo, Brasil).

Os pacientes serão anestesiados com doses de ataque de propofol (2 mg/kg), sufentanil (0,2 - 0,3 µg/kg) e atracúrio (0,6 mg/kg). A anestesia será mantida por infusão dos mesmos produtos. Após a indução da anestesia, os pacientes foram submetidos à intubação traqueal. A ventilação artificial será fornecida por um ventilador Fabius plus™ (Dräger™, Lübeck, Alemanha) (frequência respiratória = 12 golpes/min, volume corrente = 8 a 10 ml/kg).

Cada ciclo respiratório será identificado a partir do capnograma, as pressões arteriais sistólica e diastólica serão medidas batimento a batimento. Em pacientes do grupo de intervenção, os valores de PVI serão determinados ao longo de cada ciclo respiratório (Masimo Radical 7 ™, Masimo Corporation, Irvine, CA, EUA).

A randomização do protocolo será feita no pré-operatório usando envelopes lacrados. Durante o procedimento cirúrgico, os pacientes serão tratados de acordo com o padrão de atendimento de nossa instituição. O grupo C receberá fluido peroperatório a critério do anestesista, enquanto o grupo I receberá bolus adicional de hidroxietilamido 6% (HES) para minimizar e manter o PVI abaixo de 14%. Este valor de corte de PVI foi escolhido de acordo com relatórios anteriores [Cannesson et al., 2008; Zimmermann et al., 2010].

Durante o período pós-operatório, ambos os grupos foram administrados por intensivistas (na UTI) e clínicos (nas enfermarias) não envolvidos no manejo intraoperatório ou na coleta de dados. Esses indivíduos não foram informados sobre a alocação dos pacientes.

Coleção de dados

Durante o período do estudo todos os dados serão coletados prospectivamente e os pacientes serão acompanhados até a alta hospitalar. A coleta de dados pré e intraoperatórios será realizada por um dos investigadores, enquanto a coleta de dados pós-operatórios será realizada por outro, que não teve conhecimento do grupo de alocação. Antes da cirurgia, sexo, idade, peso, altura, história de insuficiência renal com ou sem necessidade de diálise, cirrose, doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão, doença vascular periférica, doença arterial coronariana, outra doença cardíaca, diabetes mellitus e doença cerebrovascular serão registrados . O índice de massa corporal será calculado de acordo com a fórmula padrão (IMC = peso/altura2). A creatinina sérica, o tempo de protrombina, a hemoglobina e as plaquetas serão obtidos a partir de testes biológicos pré-operatórios de rotina. Durante o procedimento cirúrgico, o volume corrente, frequência ventilatória, volume infundido de soluções cristaloides, HES e hemoderivados serão registrados. Frequência cardíaca, pressão arterial média, saturação arterial percutânea de oxigênio e hemoglobina serão coletados tanto no início quanto no final do procedimento cirúrgico. A duração da cirurgia também será registrada. Após o procedimento cirúrgico, os seguintes parâmetros serão coletados tanto na admissão na UTI quanto 24h depois: pressão arterial média, frequência cardíaca, saturação arterial percutânea de oxigênio. Durante as 24h após a admissão na UTI, o lactato venoso será medido a cada 6h e o valor médio do lactato será calculado durante as primeiras 24h do período de UTI. A necessidade de suporte vasoativo contínuo (dobutamina e/ou norepinefrina) será registrada.

Infecções pós-operatórias na UTI (pneumonia, abdominal, trato urinário, sepse relacionada à linha e infecções de feridas), complicações respiratórias (embolia pulmonar, lesão pulmonar aguda e suporte respiratório > 24h exclusivo de lesão pulmonar aguda), complicações cardiovasculares (arritmia, hipotensão, edema, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e parada cardíaca exclusiva de desfecho fatal), complicações abdominais (diarréia por Clostridium difficile, obstrução intestinal aguda, sangramento gastrointestinal superior e vazamento anastomótico), complicações hematológicas (contagem de plaquetas < 100.000/µl ou protrombina tempo > 1,5 vezes o controle) e complicações renais (débito urinário < 500 ml/dia ou creatinina sérica > 170 µmol/L ou diálise para insuficiência renal aguda) foram coletadas de acordo com critérios previamente utilizados por outros investigadores [Bennett-Guerrero et al. , 1999; Gan et al., 2002; Lopes e outros, 2007; Pearse e outros, 2005].

Análise estatística

Os dados serão analisados ​​comparando os pacientes do grupo C com os do grupo I com base na intenção de tratar. O desfecho primário será a duração da internação pós-operatória. Com base em nosso próprio registro hospitalar, a duração média da internação pós-operatória no grupo C é a priori estimada em 15 ± 7 dias (mediana ± desvio absoluto da mediana). De acordo com publicações anteriores, postulamos que o tempo médio de internação pós-operatória no grupo I poderia ser 35% menor [Lopes et al., 2007; Mythen & Webb, 1995; Sinclair e outros, 1997]. Um tamanho de amostra de 35 pacientes em cada grupo foi calculado para uma diferença de 0,05 (bilateral) com um poder de 80% [Schulz & Grimes, 2005]. Uma análise intermediária após o recrutamento dos primeiros 35 pacientes foi planejada, a fim de reajustar o tamanho da amostra populacional, se necessário. As medidas de resultados secundários foram o número de complicações pós-operatórias por paciente, bem como a duração da ventilação mecânica e permanência na UTI. Os resultados são expressos como mediana ± desvio absoluto mediano. O desvio absoluto mediano é uma variação do desvio absoluto médio que é ainda menos afetado por valores periféricos porque esses valores têm menos influência no cálculo da mediana do que na média. Em geral, para dados com valores extremos, o desvio absoluto mediano ou intervalo interquartílico pode fornecer uma estimativa ou variabilidade mais estável do que o desvio padrão.

O teste Mann-Whitney U foi usado para comparar as características dos pacientes entre os grupos, bem como a duração da ventilação mecânica, permanência na UTI e internação. No grupo I, os efeitos da expansão de volume com a administração de HES em PVI serão avaliados usando um teste não paramétrico de Wilcoxon rank sum dentro de cada grupo de pacientes. Um teste exato de Fisher foi realizado para comparar os dados nominais. Correlações lineares foram testadas usando o método de classificação de Spearman. Um valor-p inferior a um nível escolhido de 0,05 é considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas são realizadas usando o software StatView TM para Windows (versão 4.57, Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA, EUA).