DBS laterální Habenula u deprese rezistentní na léčbu

Tato výzkumná studie zahrnuje následující části: 1. lékařské, psychiatrické a kognitivní hodnocení 2. implantaci systému mozkové stimulace a 3. sledování včetně programování a psychiatrického testování po implantaci

1. Lékařská, psychiatrická a kognitivní hodnocení:

   Těm subjektům, u kterých bylo zjištěno, že jsou způsobilé a souhlasí s účastí ve studii, budou při další návštěvě před přijetím implantace položeny podrobnější otázky týkající se jejich symptomů, nálady a myšlení. Vyšetřovatel položí podrobné otázky týkající se psychiatrické a lékařské anamnézy subjektu a požádá o seznam léků spolu s reakcí na předchozí léčbu. Subjekt bude také požádán o vyplnění několika dotazníků.

   Subjekty budou požádány, aby poskytly vzorek krve i moči pro standardní laboratorní hodnocení. Všechny subjekty budou testovány na přítomnost návykových látek v moči. Všechny ženy ve fertilním věku budou také testovány na těhotenství. Pokud je některý z výsledků testu pozitivní, nemůže být subjekt nadále součástí této studie, ale může dostávat jinou standardní klinickou péči ošetřujícího psychiatra.

   V rámci předoperačního klinického hodnocení budou všechny subjekty hodnoceny neurochirurgem a případně lékařským specialistou pro chirurgickou optimalizaci a také anesteziologem pro posouzení intraoperačního rizika. Před operací nezávislý hodnotitel, který není zapojen do výzkumné studie, potvrdí diagnózu MDD a posoudí, jak subjekt rozumí rizikům operace a následné péče.

   Kromě toho budou mít subjekty dvě předoperační vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). To má zajistit přesné umístění systémových svodů a proběhne měsíc před operací. Subjekty budou mít také neuropsychologické testy (kognitivní testy paměti a myšlení) před a po operaci.

2. Implantace systému stimulace mozku:

Systém stimulace mozku je implantován do těla subjektu. Implantovaný systém se skládá ze tří hlavních částí:

• Vývody jsou vyrobeny ze čtyř izolovaných drátů se čtyřmi elektrodami na konci.
• Prodloužení spojuje elektrodu s neurostimulátorem (zdroj energie).
• Neurostimulátor (baterie) je zdrojem energie systému.

Neurostimulátor je kovová "plechovka", která v závislosti na modelu, který subjekt obdrží, bude mít průměr asi 2 nebo 3 palce a tloušťku asi ½ palce. Obsahuje malou baterii a produkuje elektrické impulsy potřebné ke stimulaci. Pro tuto studii bude použita dobíjecí baterie; tuto baterii nelze vyměnit bez výměny celého neurostimulátoru. Výměna neurostimulátoru zahrnuje menší chirurgický zákrok. Přestože se životnost baterie u každého subjektu liší v závislosti na typu a intenzitě stimulace potřebné pro dobrou úlevu od příznaků, použití dobíjecí baterie prodlouží dobu, než je nutné ji vyměnit. K zapnutí a vypnutí terapie se používá ruční ovládací magnet.

Subjektům budou implantovány dvě elektrody a jeden neurostimulátor. Chirurg může umístit neurostimulátor do blízkosti klíční kosti nebo do břicha.

Zařízení budou implantována postupným způsobem, což znamená, že subjektům bude každá elektroda umístěna v jednom individuálním postupu. Nástavce elektrody a neurostimulátor budou umístěny během druhé procedury po umístění druhé elektrody. Operace implantace elektrody proběhnou s odstupem přibližně 1-2 týdnů. Večer před operacemi mohou být subjekty instruovány, aby přestaly užívat všechny své léky. To je proto, aby mohl být nejlépe určen účinek hluboké mozkové stimulace na symptomy subjektu. Subjekty budou přijaty do nemocnice ráno po každém chirurgickém zákroku a před operací si mohou nechat oholit hlavu, aby se zabránilo infekci. Kromě toho chirurgický tým posoudí emocionální a fyzický stav subjektu ráno v den druhého chirurgického zákroku a oznámí studijnímu týmu, pokud existují nějaké obavy.

V den každé operace mohou nastat následující kroky:

1. Snímky mozku budou pořízeny pomocí počítačově podporovaných tomografických (CT) skenů a 3D zobrazování. To bude kombinováno s předchozími vyšetřeními MRI a umožní chirurgovi určit oblast v mozku, kam budou elektrody umístěny. CT sken - také nazývaný CT nebo počítačová tomografie - je rentgenový postup, při kterém se používá vysokorychlostní počítač k vytvoření více snímků nebo snímků těla. Subjekty budou požádány, aby nehybně ležely na stole, a někdy budou muset na několik sekund zadržet dech, aby nedošlo k rozmazání snímků. Subjekty mohou podstoupit 1 CT sken před a po každé operaci, aby se zajistilo, že elektrody jsou na správném místě v mozku.
2. Na operačním sále bude k hlavě připevněn kovový rám. Rám je speciální nástroj, který umožňuje chirurgovi najít správnou cestu k cílovému místu v mozku. Lokální anestetikum bude podáno tak, aby nebolely čepy, které drží rám u hlavy.
3. Subjekty budou umístěny na operační stůl a bude jim zaveden katétr a antibiotika budou podávána intravenózní (IV) linkou umístěnou do paže. Budou monitorovány vitální funkce. Kovový rám připevněný k hlavě vyšetřovaného bude pro jistotu také připevněn k operačnímu stolu. Hlava subjektu bude sterilně připravena na zákrok.
4. V lebce bude vyvrtán malý otvor pro implantaci elektrody ten den (2 celkové elektrody umístěné po jedné ve 2 samostatných dnech operace). Před tímto zákrokem dostane subjekt lokální anestezii.
5. Elektroda je pak vedena do mozku na požadované místo. Bude provedena testovací stimulace, aby se zjistilo, zda existují nežádoucí vedlejší účinky. Po dokončení testovací stimulace bude zařízení „vypnuto“, dokud nebude celý systém implantován (tj. obě elektrody, nástavce a neurostimulátor) a subjekt se nezotaví po operacích.
6. Přes otvor v lebce bude umístěna čepice. Čepice také drží vodítko na místě.
7. Kovový rám je poté odstraněn z hlavy subjektu.
8. Po implantačních procedurách bude provedeno další CT zobrazení mozku.
9. Nástavce a neurostimulátor budou umístěny během druhé operace (přibližně dva týdny po první operaci), poté, co byla druhá elektroda umístěna na druhou stranu mozku. Tato část se provádí v celkové anestezii. Mohou být provedeny některé další krevní testy, aby se potvrdilo, že subjekt je stabilní.

Subjekt bude přijat ráno po operaci a po každé operaci zůstane přes noc v nemocnici. Obvykle budou propuštěny následující den, jakmile se zjistí, že jsou ve stabilním stavu

Prozatímní klinické hodnocení: Pokud má být druhý chirurgický zákrok proveden do 2 týdnů od prvního chirurgického zákroku, nemusí se u subjektu provést prozatímní klinické hodnocení. Pokud je však vaše operace ve druhé fázi naplánována 2 týdny nebo déle po první fázi, bude tato návštěva provedena. Během této návštěvy bude subjekt hodnocen, zda se zotavuje z první operace, a bude dotázán na příznaky deprese. Subjekty budou také požádány o vyplnění několika dotazníků. Tato návštěva se uskuteční na Psychiatrické klinice Baylor a potrvá přibližně jednu hodinu.

Ať tak či onak, u obou operací budou dodrženy standardní následné chirurgické postupy. Chirurgický tým bude sledovat subjekt po každém chirurgickém zákroku v den operace a před propuštěním, zatímco je stále v nemocnici. Chirurgický tým bude také sledovat subjekt do týdne po propuštění. Posoudí emocionální a fyzický stav subjektu a přivedou subjekt co nejdříve k dalšímu hodnocení, pokud existují nějaké obavy.

3) Programování následného sledování a psychiatrická hodnocení Lékař studie vidí subjekty pro sledování po operaci. Následné návštěvy jsou naplánovány po implantaci subjektů. Během těchto návštěv studující lékaři nebo jiní kliničtí lékaři zhodnotí stav subjektu pomocí různých standardizovaných dotazníků.

K dosažení optimální odezvy na symptomy může být zapotřebí častá, neinvazivní úprava parametrů stimulace. Toto adaptační období může trvat týdny nebo měsíce.

Zařízení DBS bude „zapnuto“ během první programovací návštěvy u lékaře studie, přibližně 2 týdny po druhé operaci.

4) Délka léčby Období optimalizace obecně trvá asi 8 týdnů, poté jsou modulační schůzky naplánovány měsíčně nebo podle potřeby. CT vyšetření bude provedeno ve 3. měsíci, aby se zkontrolovalo umístění elektrod subjektu. Subjekt obdrží celkem až 5 CT skenů. 1 CT vyšetření před a po každé operaci a 1 CT vyšetření po 3 měsících kontroly. Těchto 5 CT skenů má zajistit, aby byly elektrody ve správném umístění v mozku subjektu. Pokud subjekt reaguje na léčbu, stimulace může být dočasně přerušena mezi 12. a 18. měsícem, aby se zjistilo, zda je odpověď způsobena léčbou. Subjektu nebude sděleno, kdy k tomuto přerušení dojde, a během této doby bude pečlivě sledován (k vidění přibližně každé 2 týdny). Pokud se symptomy zhorší, subjekt bude informován, zda byla stimulace přerušena, a bude mít možnost nechat stimulaci znovu spustit. Pokud se subjektu i bez stimulace daří dobře, může mu být nabídnuta možnost pokračovat bez stimulace, zvážit odstranění zařízení nebo restartování stimulace.

U subjektů, které nereagují na léčbu DBS, systém zůstane implantován, pokud si subjekt nepřeje, aby byl odstraněn, nebo pokud není lékařsky nezbytné, aby byl odstraněn. Po ukončení studie (18. měsíc) zůstane zařízení implantováno subjektům, které jsou na tom klinicky dobře.

Vzhledem k tomu, že životnost baterie je přibližně 7-9 let, bude nutné baterie každých 7-9 let vyměnit. To vyžaduje, aby subjekty podstoupily krátký chirurgický zákrok za účelem výměny neurostimulátoru – neurostimulátor obsahuje malou dobíjecí baterii a produkuje elektrické impulsy potřebné pro stimulaci. Když již nelze baterii dobít, je nutné neurostimulátor vyměnit. Jakmile subjekt opustí studii, jeho pojištění nemusí hradit výměny zařízení nebo jinou lékařskou péči související s tímto zařízením.