DBS av Lateral Habenula i behandlingsresistent depresjon

Denne forskningsstudien inkluderer følgende deler: 1. medisinske, psykiatriske og kognitive evalueringer 2. implantasjon av hjernestimuleringssystemet, og 3. oppfølging inkludert programmering og psykiatrisk testing etter implantasjonen

1. Medisinske, psykiatriske og kognitive evalueringer:

   For de forsøkspersonene som er funnet å være kvalifisert og godtar å delta i studien, vil de bli stilt mer detaljerte spørsmål om deres symptomer, humør og tankegang ved et nytt besøk før de mottar implantasjonen. Etterforskeren vil stille detaljerte spørsmål om forsøkspersonens psykiatriske og medisinske historie, og vil be om en liste over medisiner sammen med respons på tidligere behandlinger. Observanden vil også bli bedt om å fylle ut flere spørreskjemaer.

   Forsøkspersonene vil bli bedt om å gi en prøve av både blod og urin for standard laboratorieevalueringer. Alle forsøkspersoner vil bli testet for tilstedeværelse av misbruksstoffer i urinen. Alle kvinner i fertil alder vil også bli testet for graviditet. Hvis noen av testresultatene er positive, kan ikke forsøkspersonen fortsette å være en del av denne studien, men kan motta annen standard klinisk behandling av en behandlende psykiater.

   Som en del av den preoperative kliniske evalueringen vil alle forsøkspersoner bli evaluert av en nevrokirurg, og potensielt en medisinsk spesialist for kirurgisk optimalisering, samt en anestesilege for en intraoperativ risikovurdering. Før operasjonen vil en uavhengig evaluator som ikke er tilknyttet forskningsstudien bekrefte diagnosen MDD og vurdere forsøkspersonens forståelse av risikoen ved operasjonen og oppfølgingsbehandling.

   I tillegg vil forsøkspersonene ha to pre-kirurgiske magnetisk resonanstomografi (MRI) skanninger. Dette er for å sikre nøyaktig plassering av systemledningene og vil finne sted måneden før operasjonen. Forsøkspersonene vil også ha nevropsykologisk testing (kognitive tester av hukommelse og tenkeevne) før og etter operasjonen.

2. Implantasjon av hjernestimuleringssystemet:

Hjernestimuleringssystemet er implantert inne i personens kropp. Det implanterte systemet består av tre hoveddeler:

• Ledningene er laget av fire isolerte ledninger med fire elektroder i enden.
• Forlengelsene kobler ledningen til nevrostimulatoren (strømkilden).
• Nevrostimulatoren (batteriet) er strømkilden til systemet.

Nevrostimulatoren er en "boks" av metall som, avhengig av modellen personen mottar, vil være i området rundt 2 eller 3 tommer i diameter og omtrent ½ tomme tykk. Den inneholder et lite batteri og produserer de elektriske impulsene som trengs for stimulering. For denne studien vil et oppladbart batteri bli brukt; dette batteriet kan ikke byttes ut uten å erstatte hele nevrostimulatoren. Utskifting av nevrostimulatoren innebærer mindre kirurgi. Selv om batterilevetiden varierer for hvert motiv avhengig av typen og intensiteten av stimulering som er nødvendig for god symptomlindring, vil bruken av et oppladbart batteri forlenge tiden før det må skiftes ut. En håndholdt kontrollmagnet brukes til å slå terapien av og på.

Forsøkspersonene vil få implantert to ledninger og en nevrostimulator. Kirurgen kan plassere nevrostimulatoren enten nær kragebeinet eller i magen.

Enheter vil bli implantert på en iscenesatt måte, noe som betyr at forsøkspersoner vil få hver ledning plassert i en individuell prosedyre. Ledningsforlengelsene og nevrostimulatoren vil bli plassert under den andre prosedyren, etter at den andre ledningen er plassert. Hovedimplantatoperasjonene vil finne sted med omtrent 1-2 ukers mellomrom. På kveldene før operasjoner kan forsøkspersonene bli bedt om å slutte å ta alle medisinene sine. Dette er slik at effekten av den dype hjernestimuleringen på pasientens symptomer best kan bestemmes. Pasienter vil bli innlagt på sykehuset om morgenen hver operasjon og kan få barbert hodet før operasjonen for å forhindre infeksjon. I tillegg vil det kirurgiske teamet vurdere forsøkspersonens emosjonelle og fysiske status om morgenen den andre operasjonen og vil varsle studieteamet hvis det er noen bekymringer.

Dagen for hver operasjon kan følgende trinn forekomme:

1. Bilder av hjernen vil bli tatt ved hjelp av datastøttet tomografi (CT) og 3D-bilder. Dette vil bli kombinert med de tidligere MR-skanningene og lar kirurgen bestemme området i hjernen hvor ledningene skal plasseres. En CT-skanning - også kalt CT eller datastyrt tomografi - er en røntgenprosedyre der en høyhastighets datamaskin brukes til å lage flere bilder eller bilder av kroppen. Forsøkspersonene vil bli bedt om å ligge stille på et bord og til tider må de holde pusten i noen sekunder for å unngå å gjøre bildene uskarpe. Pasienter kan ha 1 CT-skanning før og etter hver operasjon for å sikre at ledningene er på riktig plassering i hjernen.
2. På operasjonsstuen vil en metallramme festes til hodet. Rammen er et spesielt instrument som lar kirurgen finne riktig vei til målstedet i hjernen. Lokalbedøvelse vil bli gitt slik at pinnene, som holder rammen til hodet, ikke gjør vondt.
3. Forsøkspersonene vil bli plassert på operasjonsbordet og et kateter vil bli satt inn og antibiotika vil bli gitt gjennom en intravenøs (IV) linje plassert i armen. Vitale tegn vil bli overvåket. Metallrammen festet til motivets hode vil også festes til operasjonsbordet for sikkerhets skyld. Fagets hode vil være sterilt forberedt for prosedyren.
4. Et lite hull vil bli boret i hodeskallen, slik at ledningen kan implanteres den dagen (to totale ledninger plassert 1 om gangen på 2 separate operasjonsdager). Pasienten vil få lokalbedøvelse før denne prosedyren.
5. Ledningen føres deretter inn i hjernen til ønsket sted. Teststimulering vil bli utført for å avgjøre om det er uønskede bivirkninger. Når teststimuleringen er fullført, vil enheten bli slått av til hele systemet er implantert (dvs. både ledninger, forlengere og nevrostimulator) og pasienten har kommet seg etter operasjonene.
6. En hette vil bli plassert over hullet i skallen. Hetten holder også ledningen på plass.
7. Metallrammen fjernes deretter fra motivets hode.
8. Etter implantasjonsprosedyrene vil ytterligere CT-hjerneavbildning bli utført.
9. Forlengelsene og nevrostimulatoren vil bli plassert under den andre operasjonen (omtrent to uker etter den første operasjonen), etter at den andre ledningen er plassert på den andre siden av hjernen. Denne delen utføres under generell anestesi. Noen ekstra blodprøver kan utføres for å bekrefte at personen er stabil.

Pasienten blir innlagt morgenen etter operasjonen og blir på sykehuset over natten etter hver operasjon. De vil vanligvis bli utskrevet neste dag når det er fastslått at de er i stabil tilstand

Midlertidig klinisk vurdering: Hvis den andre operasjonen skal utføres innen 2 uker etter den første operasjonen, kan det hende at pasienten ikke får utført en midlertidig klinisk vurdering. Imidlertid, hvis andre stadium operasjonen er planlagt 2 uker eller mer etter den første etappen, vil dette besøket bli utført. Under dette besøket vil forsøkspersonen bli evaluert etter bedring fra første operasjon og spurt om depressive symptomer. Forsøkspersonene vil også bli bedt om å fylle ut flere spørreskjemaer. Dette besøket vil finne sted på Baylor psykiatriklinikk og vil vare omtrent en time.

Uansett, for begge operasjonene vil standard kirurgiske oppfølgingsprosedyrer bli fulgt. Det kirurgiske teamet vil følge opp pasienten etter hver operasjon den dagen de er operert og før utskrivning mens de fortsatt er på sykehuset. Det kirurgiske teamet vil også følge opp forsøkspersonen innen en uke etter utskrivning. De vil vurdere emnets emosjonelle og fysiske status og vil bringe emnet inn så snart som mulig for videre evaluering hvis det er noen bekymringer.

3) Oppfølgingsprogrammering og psykiatriske vurderinger Studielegen ser emner for oppfølging etter operasjon. Oppfølgingsbesøk planlegges etter at forsøkspersonene er implantert. Under disse besøkene vil studielegene eller andre klinikere vurdere pasientens tilstand ved hjelp av ulike standardiserte spørreskjemaer.

Hyppig, ikke-invasiv justering av stimuleringsparametrene kan være nødvendig for å oppnå optimal symptomrespons. Denne tilpasningsperioden kan ta uker eller måneder.

DBS-enheten vil bli slått på under det første programmeringsbesøket hos studielegen, ca. 2 uker etter den andre operasjonen.

4) Behandlingens varighet Optimaliseringsperioden varer vanligvis ca. 8 uker, hvoretter moduleringsavtaler planlegges månedlig eller etter behov. En CT-skanning vil bli utført i måned 3 for å sjekke plasseringen av forsøkspersonens ledninger. Personen vil motta opptil 5 totalt CT-skanninger. 1 CT-skanning før og etter hver operasjon og 1 CT-skanning ved 3-måneders kontroll. Disse 5 CT-skanningene skal sikre at ledningene er på de riktige stedene i forsøkspersonens hjerne. Hvis en pasient reagerer på behandlingen, kan stimulering avbrytes midlertidig mellom 12 og 18 måneder for å finne ut om responsen skyldes behandlingen. Pasienten vil ikke bli fortalt når denne seponeringen skjer, og de vil bli nøye overvåket i løpet av denne tiden (ses omtrent hver 2. uke). Hvis symptomene forverres, vil forsøkspersonen bli informert om stimulering ble avbrutt, og de vil ha muligheten til å få stimulering startet på nytt. Hvis forsøkspersonen fortsetter å klare seg uten stimulering, kan de bli tilbudt muligheten til å fortsette uten stimulering, vurdere å fjerne enheten eller starte stimuleringen på nytt.

For forsøkspersoner som ikke responderer på DBS-behandlingen, vil systemet forbli implantert med mindre pasienten ønsker at det skal fjernes eller det er medisinsk nødvendig at det fjernes. Etter slutten av studien (måned 18) vil enheten forbli implantert i forsøkspersoner som har det bra klinisk.

Fordi batterilevetiden er ca. 7-9 år, må batteriene skiftes hvert 7.-9. år. Dette krever at forsøkspersonene gjennomgår en kort operasjon for å få erstattet nevrostimulatoren - nevrostimulatoren inneholder et lite oppladbart batteri og produserer de elektriske impulsene som trengs for stimulering. Når batteriet ikke lenger kan lades, må nevrostimulatoren skiftes ut. Når et forsøksperson har forlatt studien, kan det hende at forsikringen ikke betaler for utskifting av utstyr eller annen medisinsk behandling knyttet til enheten.