Zjednodušená selektivní dekontaminace trávicího traktu pro prevenci infekcí získaných na jednotce intenzivní péče (SDDICU)

Zjednodušená selektivní dekontaminace trávicího traktu pro prevenci infekcí JIP v prostředí vysoké rezistence na antibiotika

Vědecké pozadí:

Aerobní gramnegativní bacily (AGNB), grampozitivní bakterie a houby jsou zodpovědné za infekce získané v nemocnici. Tento problém je typický zejména na jednotkách intenzivní péče (JIP) kvůli složitosti onemocnění a širokému využití invazivních postupů. Běžné používání empirické širokospektrální antibiotické terapie vedlo k rozvoji významné rezistence těchto patogenů a tato skupina bakterií byla definována jako multirezistentní organismy (Multi-Drug Resistant Organisms, MDRO). Z těchto bakterií jsou nejdůležitější a virulentní: Enterobacteriaceae rezistentní na karbapenem (CRE), beta laktamázy s rozšířeným spektrem (ESBL), methicilin rezistentní Staphylococcus Aureus (MRSA), enterokoky rezistentní na vankomycin (VRE) a také Candida rezistentní na flukonazol.

Hlavním rezervoárem těchto organismů je střevní trakt, což zvyšuje možnost, že jejich primární eradikace může vést ke kontrole epidemie MDRO.

Selektivní dekontaminace zažívacího traktu (SDD) byla v posledních 10–15 letech rozsáhle studována a existuje řada důkazů, které ukazují, že tato metoda může snížit získané infekce, bakteriální rezistenci vůči lékům a úmrtnost v různých prostředích JIP. Je však třeba zdůraznit, že mnoho z těchto studií bylo provedeno na jednotkách s nízkou prevalencí infekce z MDRO a že nikdy nebyly provedeny na jednotkách, kde jsou CRE endemické. Podle popsaných protokolů byla SDD provedena jako kombinace perorální antibiotické pasty - selektivní orofaryngeální dekontaminace (SOD) spolu s enterální medikací podávanou žaludeční sondou a také několikadenní profylaktická nitrožilní léčba cefalosporiny rané generace.

Tato léčebná metoda se nestala standardem péče – většinou kvůli obavám, že se vyvine nová rezistence na předepsaná enterální antibiotika, nebo že bude stoupat prevalence dalších enterálních infekcí jako VRE, Clostridium difficile nebo MRSA získané infekce . Navzdory důkazům, že během období léčby SDD skutečně došlo ke snížení lékové rezistence, Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) a protokoly kampaně za přežití sepse nedoporučují SDD jako prostředek k vyrovnání se s epidemií MDRO. V publikovaných protokolech SDD byla použita širokospektrá antibiotika, která pokrývala spektrum grampozitivních, gramnegativních bakterií a hub, bez korelace s výsledky primárního screeningu u těchto pacientů. I když tento přístup nevedl ke zvýšení bakteriální rezistence, vyvolal u pečovatelů dostatek úzkosti a odporu, aby zabránil jejich pronikání do každodenního používání. Endemické šíření infekce CRE v Rambam Medical Center nás vedlo k tomu, abychom se zaměřili na tyto patogeny v našem programu SDD a zároveň prováděli přísný dvoutýdenní screening všech bakterií. Podali jsme enterální antibiotickou léčbu (Neomycin + Polymixin E) cílenou na AGNB a teprve v případě, že primární screening zjistil MRSA nebo Plísně, naordinovali jsme proti nim enterální preventivní léčbu (Vancomycin nebo Nystatin). Proto byla v průběhu roku 2011 na Rambamově oddělení intenzivní medicíny provedena prospektivní studie o vlivu zjednodušeného protokolu SDD na získání infekce AGNB na JIP. Výsledky ukazují významné snížení infekcí krevního řečiště a změnu epidemiologie kolonizace dýchacích cest - z rezistentních bakterií na citlivé. Současně došlo ke snížení užívání antibiotik cílených na MDRO.

Navrhovaná multicentrická studie je založena na této úspěšné zkušenosti a zaměří se na vliv zjednodušeného protokolu SDD na kolonizaci a infekci MDRO na izraelských JIP, kde jsou CRE endemické.