Décontamination sélective simplifiée du tube digestif pour la prévention des infections acquises en unité de soins intensifs (SDDICU)

Décontamination sélective simplifiée du tube digestif pour la prévention des infections en USI dans un contexte de résistance élevée aux antibiotiques

Contexte scientifique :

Les bacilles aérobies à Gram négatif (AGNB), les bactéries à Gram positif et les champignons sont responsables d'infections nosocomiales. Ce problème est particulièrement typique dans les unités de soins intensifs (USI) en raison de la complexité de la maladie et de la large utilisation de procédures invasives. L'utilisation courante de l'antibiothérapie empirique à large spectre a conduit au développement d'une résistance significative de ces agents pathogènes et ce groupe de bactéries a été défini comme des organismes multi-résistants aux médicaments (MDRO). Parmi ces bactéries, les plus importantes et les plus virulentes sont : les entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (CRE), les bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE), le staphylocoque doré résistant à la méthicilline (SARM), les entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) ainsi que les Candida résistants au fluconazole.

Le réservoir principal de ces organismes est le tractus intestinal, ce qui soulève la possibilité que leur éradication primaire puisse conduire au contrôle de l'épidémie de MDRO.

La décontamination sélective du tube digestif (SDD) a fait l'objet d'études approfondies au cours des 10 à 15 dernières années et de nombreuses preuves montrent que cette méthode peut réduire les infections acquises, la résistance bactérienne aux médicaments et la mortalité dans divers contextes de soins intensifs. Il convient toutefois de souligner que bon nombre de ces études ont été réalisées dans des unités à faible prévalence d'infection par les MDRO et qu'elles n'ont jamais été réalisées dans des unités où les CRE sont endémiques. Selon les protocoles décrits, la SDD a été réalisée sous la forme d'une combinaison d'une pâte antibiotique orale - décontamination oropharyngée sélective (SOD) avec un médicament entéral administré par une sonde d'alimentation gastrique, ainsi que quelques jours de traitement intraveineux prophylactique avec un céphalosporine de première génération.

Cette méthode de traitement n'est pas devenue une norme de soins - principalement en raison de la crainte qu'une nouvelle résistance ne se développe aux antibiotiques entéraux prescrits, ou qu'il y ait une augmentation de la prévalence d'autres infections entérales telles que les ERV, les infections à Clostridium difficile ou à SARM. . Malgré les preuves que pendant la période de traitement du SDD, il y avait en fait une réduction de la résistance aux médicaments, le Center for Disease Control and Prevention (CDC) et les protocoles de la campagne de sepsie survivante ne recommandent pas le SDD comme moyen de faire face à l'épidémie de MDRO. Dans les protocoles SDD publiés, il y avait une utilisation d'antibiotiques à large spectre qui couvraient la gamme de bactéries et de champignons gram-positifs et gram-négatifs, sans corrélation avec les résultats du dépistage primaire chez ces patients. Même si cette approche n'a pas entraîné d'augmentation de la résistance bactérienne, elle a soulevé suffisamment d'anxiété et de résistance chez les soignants pour empêcher sa pénétration dans l'utilisation quotidienne. La propagation endémique de l'infection CRE au Rambam Medical Center nous a amenés à nous concentrer sur ces agents pathogènes dans notre programme SDD, tout en effectuant un dépistage rigoureux toutes les deux semaines pour toutes les bactéries. Nous donnions un traitement antibiotique entéral (Néomycine + Polymixine E) ciblant les AGNB, et seulement si le dépistage primaire retrouvait des SARM ou des Champignons, prescrivions-nous un traitement préventif entéral contre eux (Vancomycine ou Nystatine). Par conséquent, une étude prospective a été réalisée en 2011 au département de médecine de soins intensifs Rambam, sur l'influence d'un protocole SDD simplifié sur l'acquisition de l'infection AGNB en USI. Les résultats montrent une réduction significative des infections de la circulation sanguine et un changement dans l'épidémiologie de la colonisation des voies respiratoires - des bactéries résistantes aux bactéries sensibles. Il y a eu une réduction concomitante de l'utilisation d'antibiotiques ciblés MDRO.

L'étude multicentrique proposée est basée sur cette expérience réussie et se concentrera sur l'influence d'un protocole SDD simplifié sur la colonisation et l'infection par les MDRO dans les USI israéliennes où les CRE sont endémiques.