Decontaminazione semplificata dell'apparato digerente selettivo per la prevenzione delle infezioni acquisite in unità di terapia intensiva (SDDICU)

Decontaminazione semplificata del tratto digerente selettivo per la prevenzione delle infezioni in terapia intensiva in un contesto di resistenza agli antibiotici di alto livello

Background scientifico:

I bacilli aerobi gram-negativi (AGNB), i batteri gram-positivi e i funghi sono responsabili delle infezioni acquisite in ospedale. Questo problema è particolarmente tipico nelle unità di terapia intensiva (ICU) a causa della complessità della malattia e dell'ampio uso di procedure invasive. L'uso comune della terapia antibiotica empirica ad ampio raggio ha portato allo sviluppo di una significativa resistenza di questi patogeni e questo gruppo di batteri è stato definito come Multi-Drug Resistant Organisms (MDRO). Tra questi batteri i più importanti e virulenti sono: Enterobacteriaceae resistente ai carbapenemi (CRE), Beta lattamasi a spettro esteso (ESBL), Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA), Enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE) e Candida resistente al fluconazolo.

Il principale serbatoio di questi microrganismi è il tratto intestinale, il che aumenta la possibilità che la loro eradicazione primaria possa portare al controllo dell'epidemia di MDRO.

La decontaminazione selettiva del tratto digerente (SDD) è stata ampiamente studiata negli ultimi 10-15 anni e ci sono prove che dimostrano che questo metodo può ridurre le infezioni acquisite, la resistenza batterica ai farmaci e la mortalità in vari contesti di terapia intensiva. Va tuttavia sottolineato che molti di questi studi sono stati condotti in unità con una bassa prevalenza di infezione da MDRO e che non sono mai stati eseguiti in unità in cui le CRE sono endemiche. Secondo i protocolli descritti, la SDD è stata eseguita come combinazione di una pasta antibiotica orale - Decontaminazione Orofaringea Selettiva (SOD) insieme a farmaci enterali somministrati attraverso un tubo di alimentazione gastrica, nonché alcuni giorni di trattamento profilattico endovenoso con un cefalosporine di prima generazione.

Questo metodo di trattamento non è diventato uno standard di cura, principalmente a causa della preoccupazione che si svilupperà una nuova resistenza agli antibiotici enterali prescritti o che ci sarà un aumento della prevalenza di altre infezioni enterali come infezioni acquisite da VRE, Clostridium difficile o MRSA . Nonostante le prove che durante il periodo di trattamento dell'SDD vi sia stata effettivamente una riduzione della resistenza ai farmaci, il Center for Disease Control and Prevention (CDC) e i protocolli della campagna Surviving Sepsis non raccomandano l'SDD come mezzo per far fronte all'epidemia di MDRO. Nei protocolli SDD pubblicati c'era un uso di antibiotici ad ampio spettro che coprivano la gamma di batteri e funghi gram-positivi, gram-negativi, senza correlazione con i risultati dello screening primario in questi pazienti. Anche se questo approccio non ha portato a un aumento della resistenza batterica, ha sollevato abbastanza ansia e resistenza all'interno degli operatori sanitari da impedirne la penetrazione nell'uso quotidiano. La diffusione endemica dell'infezione da CRE presso il Rambam Medical Center ci ha portato a concentrarci su questi agenti patogeni nel nostro programma SDD, mentre eseguiamo rigorosi screening bisettimanali per tutti i batteri. Abbiamo somministrato un trattamento antibiotico enterale (neomicina + polimixina E) mirato all'AGNB e solo se lo screening primario ha rilevato MRSA o funghi, abbiamo prescritto un trattamento preventivo enterale contro di loro (vancomicina o nistatina). Pertanto, nel corso del 2011 è stato condotto uno studio prospettico presso il dipartimento di terapia intensiva di Rambam, sull'influenza di un protocollo SDD semplificato sull'acquisizione dell'infezione da AGNB in ​​terapia intensiva. I risultati mostrano una significativa riduzione delle infezioni del flusso sanguigno e un cambiamento nell'epidemiologia della colonizzazione delle vie respiratorie, da batteri resistenti a batteri sensibili. C'è stata una concomitante riduzione dell'uso di antibiotici mirati agli MDRO.

Lo studio multicentrico proposto si basa su questa esperienza di successo e si concentrerà sull'influenza di un protocollo SDD semplificato sulla colonizzazione e l'infezione da MDRO nelle ICU israeliane dove i CRE sono endemici.