Uproszczona selektywna dekontaminacja przewodu pokarmowego w profilaktyce zakażeń nabytych na oddziale intensywnej terapii (SDDICU)

Uproszczona selektywna dekontaminacja przewodu pokarmowego w celu zapobiegania zakażeniom na oddziałach intensywnej terapii w warunkach wysokiego stopnia oporności na antybiotyki

Tło naukowe:

Tlenowe pałeczki Gram-ujemne (AGNB), bakterie Gram-dodatnie i grzyby są odpowiedzialne za zakażenia szpitalne. Problem ten jest szczególnie typowy na oddziałach intensywnej terapii (OIOM) ze względu na złożoność choroby i szerokie zastosowanie procedur inwazyjnych. Powszechne stosowanie empirycznej antybiotykoterapii szerokozakresowej doprowadziło do wykształcenia się znacznej oporności tych patogenów i tę grupę bakterii określono mianem organizmów wielolekoopornych (ang. Multi-Drug Resistant Organisms, MDRO). Wśród tych bakterii najważniejsze i najbardziej zjadliwe są: Enterobacteriaceae oporne na karbapenemy (CRE), beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania (ESBL), gronkowiec złocisty oporny na metycylinę (MRSA), enterokoki oporne na wankomycynę (VRE) oraz Candida oporne na flukonazol.

Głównym rezerwuarem tych organizmów jest przewód pokarmowy, co stwarza prawdopodobieństwo, że ich pierwotna eradykacja może doprowadzić do opanowania epidemii MDRO.

Selektywna dekontaminacja przewodu pokarmowego (SDD) była szeroko badana w ciągu ostatnich 10-15 lat i istnieje wiele dowodów na to, że ta metoda może zmniejszyć nabyte infekcje, oporność bakterii na leki i śmiertelność w różnych warunkach OIOM. Należy jednak zaznaczyć, że wiele z tych badań przeprowadzono w jednostkach o niskiej częstości występowania zakażeń MDRO i że nigdy nie przeprowadzono ich w jednostkach, w których CRE są endemiczne. Zgodnie z opisanymi protokołami wykonano SDD jako połączenie doustnej pasty antybiotykowej – Selektywnej Dekontaminacji jamy ustnej i gardła (SOD) z lekami dojelitowymi podawanymi przez zgłębnik żołądkowy oraz kilkudniowym profilaktycznym podaniem dożylnym cefalosporyny wczesnej generacji.

Ta metoda leczenia nie stała się standardem postępowania – głównie ze względu na obawę, że pojawi się nowa oporność na przepisane antybiotyki dojelitowe lub że nastąpi wzrost częstości występowania innych zakażeń jelitowych, takich jak VRE, zakażenia Clostridium difficile czy MRSA . Pomimo dowodów na to, że w okresie leczenia SDD rzeczywiście doszło do zmniejszenia oporności na leki, Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) oraz protokoły kampanii dotyczącej przetrwania sepsy nie zalecają SDD jako sposobu radzenia sobie z epidemią MDRO. W opublikowanych protokołach SDD stosowano antybiotyki o szerokim spektrum działania, obejmujące zakres bakterii Gram-dodatnich, Gram-ujemnych i grzybów, bez korelacji z wynikami pierwotnego skriningu u tych pacjentów. Chociaż takie podejście nie doprowadziło do wzrostu oporności bakterii, wzbudziło wystarczający niepokój i opór wśród opiekunów, aby zapobiec przedostaniu się go do codziennego użytku. Endemiczne rozprzestrzenianie się infekcji CRE w Rambam Medical Center skłoniło nas do skupienia się na tych patogenach w naszym programie SDD, jednocześnie przeprowadzając rygorystyczne dwutygodniowe badania przesiewowe pod kątem wszystkich bakterii. Podaliśmy antybiotykoterapię dojelitową (neomycyna + polimiksyna E) ukierunkowaną na AGNB i tylko wtedy, gdy w pierwotnym badaniu przesiewowym wykryto MRSA lub grzyby, przepisaliśmy im profilaktyczne leczenie dojelitowe (wankomycyna lub nystatyna). Dlatego w 2011 roku na oddziale intensywnej opieki medycznej w Rambam przeprowadzono prospektywne badanie wpływu uproszczonego protokołu SDD na nabycie zakażenia AGNB na OIT. Wyniki wskazują na znaczną redukcję zakażeń krwi oraz zmianę epidemiologii kolonizacji dróg oddechowych – z bakterii opornych na wrażliwe. Równocześnie zaobserwowano zmniejszenie stosowania antybiotyków ukierunkowanych na MDRO.

Proponowane badanie wieloośrodkowe opiera się na tym pomyślnym doświadczeniu i skupi się na wpływie uproszczonego protokołu SDD na kolonizację i infekcję MDRO w izraelskich oddziałach intensywnej terapii, gdzie CRE są endemiczne.