DIGITÁLNÍ asistované monitorování diabetu I (DIAMONDS)

Selfmonitoring glykémie (SMBG) je v současnosti doporučován u všech pacientů s diabetem 1. typu a diabetiků 2. typu léčených inzulinem (≥ 4 glukózové testy za den), jako nástroj pro dosažení kontroly glukózy. Stále se diskutuje o tom, zda je SMBG také užitečný k dosažení zlepšené kontroly glukózy u diabetu 2. typu neléčeného inzulínem kvůli nesouhlasným výsledkům z intervenčních studií [Farmer AJ, 2009]. Obecně se předpokládá, že užitečnost SMBG je plně naplněna, když je SMBG prováděna strukturovaným způsobem a jak pacient, tak lékařský tým využívají výsledky SMBG k optimalizaci životního stylu a lékové terapie; to by mělo vést k efektivnější kontrole hyperglykémie i hypoglykémie, což by mělo za následek menší variabilitu glukózy [IDF, 2009]. SMBG v současnosti provádí většina diabetických pacientů, včetně pacientů 2. typu neléčených inzulínem; postup SMGB však často zdaleka není uspokojivý kvůli nevhodné frekvenci testování, sběru dat a analýze dat, což má za následek suboptimální dopad na léčbu onemocnění. V postupu SMBG tedy v současnosti existuje mnoho nesplněných potřeb, které by bylo možné vyřešit (i.) zavedením vhodných frekvencí testování SMBG (# testů glukózy v krvi (BG)/den-týden-měsíc); (ii.) dočasná lokalizace testů BG s ohledem na období hladovění vs. jídla/svačiny; (iii.) zlepšení kontroly kvality postupu SMBG (použití proužků, kalibrace, testování, sběr dat a analýza); (iv.) zpřístupnění výsledků SMBG pro statistické a lékařské analýzy za účelem sledování stavu diabetu a přizpůsobení životního stylu a lékové terapie v případě potřeby; (v.) poskytování vhodné zpětné vazby pacientovi na základě analýzy dat SMBG; a (vi.) monitorování dat SMBG v reálném čase za účelem detekce mimořádných situací (např. těžké hypoglykémie, přetrvávající hyperglykémie) s cílem pomoci pacientovi s vhodnými a včasnými intervencemi.

Existuje stále více důkazů, které naznačují, že telemedicína je účinným zásahem pro zlepšení kontroly glukózy. Využití telefonních kontaktů, videokonferencí, osobních digitálních asistentů a webových systémů nabízí nové příležitosti k překlenutí mezery v podpoře pacientů s diabetem mezi osobními návštěvami u jejich poskytovatelů zdravotní péče. Několik malých a nerandomizovaných studií zjistilo, že pacienti vystavení intervencím telemonitoringu měli nižší hodnoty HbA1c než pacienti bez nich. Slibné výsledky navíc ukázaly i větší randomizované kontrolované studie. V dosud nejkomplexnějším randomizovaném srovnání intervencí telemonitoringu, které bylo dosud dokončeno, ve studii IDEATel, bylo 1 665 účastníků randomizováno do telemedicínské jednotky nebo konvenční péče. Po 1 roce vykazovali pacienti v intervenční skupině významně nižší HbA1c (-0,38 % p<0,01), systolický a diastolický krevní tlak (-3,4 mmHg, p= 0,001; -1,9 mmHg, p<0,001) a nízkou hustotu lipoproteinový (LDL) cholesterol (-9,5 mg/dl, p< 0,001). U pacientů slepě hodnocených ročně po dobu pěti let bylo zjištěno, že skupina s telemedicínou dosáhla lepšího skóre než skupina se standardní péčí prakticky ve všech ukazatelích výsledků při každém ročním hodnocení. Mortalita se mezi skupinami nelišila, i když síla byla omezená [Shea S, 2009]. V nedávné době Charpentier et al. v šestiměsíční multicentrické studii zahrnuli 180 dospělých pacientů s diabetem 1. typu na bazál-bolusovém inzulínovém režimu s výchozí hodnotou HbA1c ≥ 8 %. Pacienti byli randomizováni buď k obvyklému čtvrtletnímu sledování, nebo k domácímu používání smartphonu doporučujícího dávky inzulinu s čtvrtletními návštěvami nebo používání smartphonu s krátkými telekonzultacemi každé dva týdny, ale bez návštěvy až do konce (systém Diabeo). Použití systému Diabeo vedlo k 0,91% snížení HbA1c oproti kontrolám a 0,67% snížení HbA1c při použití bez telefonické konzultace. Nebyl žádný rozdíl ve frekvenci hypoglykemických epizod nebo v lékařské době strávené nemocničními nebo telefonickými konzultacemi. Pacienti používající systém Diabeo však strávili návštěvami nemocnice téměř o 5 hodin méně než pacienti v jiných skupinách [Charpentier G, 2011]. Podobně Bujnowska-Fedak et al zařadili celkem 100 dospělých pacientů s diabetem 2. typu, rozdělených mezi pacienty s inzulínem a bez inzulínu, do randomizované, kontrolované studie zaměřené na zkoumání účinků sledování z domova. Experimentální skupina (n = 50) obdržela domácí bezdrátový monitor glukózy a vysílač, zatímco kontrolní skupina (n = 50) byla instruována, aby dodržovala konvenční uspořádání. Po 6 měsících došlo v experimentální i kontrolní skupině k celkovému snížení hodnot HbA1c. Významný rozdíl v hodnotách HbA1c mezi skupinami byl pozorován pouze u pacientů, kteří nepotřebovali inzulin. Experimentální skupina vykazovala podstatně méně hyperglykemických a hypoglykemických příhod. Profil pacienta, který nejvíce profitoval z telemonitoringu, se skládal ze starších, vzdělanějších pacientů, kteří onemocněli relativně nedávno a většinu času trávili doma. Experimentální skupina měla celkově vyšší skóre v měření kvality života a pocitu kontroly nad diabetem [Bujnowska-Fedak MM, 2011]. Nedávná metaanalýza 22 studií a celkem 1 657 účastníků ukázala, že intervence pomocí mobilního telefonu pro selfmanagement diabetu snížily hodnoty HbA1c v průměru o 0,5 % během mediánu 6měsíčního sledování. Je zajímavé, že pacienti s diabetem 2. typu hlásili významně větší snížení HbA1c než pacienti s diabetem 1. typu (0,8 vs. 0,3 %; P = 0,02) [Liang X, 2011]. Závěrem lze říci, že intervence telemedicíny a péče z domova mohou potenciálně pomoci při každodenní léčbě diabetu prostřednictvím vytvoření aktivní interakce mezi diabetickými pacienty a zdravotníky. Jsou však opodstatněné další důkazy, zejména při zvažování nových inovativních systémů s potenciálem pro implementaci pomoci pacientům a lékové terapie diabetu na dálku.

Nedávno jsme vyvinuli telemedicínský systém [Glucoonline®, 2011], který se skládá z glukometru připojeného k chytrému telefonu, softwarově implementovaného chytrého telefonu pro sběr dat BG v reálném čase a kdekoli a jejich přenos na vzdálený server a softwaru s podporou rozhodování ( DSS)-asistovaný server schopný provádět sběr a analýzu dat a poskytovat zpětnou vazbu pacientovi a zdravotnickému personálu podle předem definovaných specifických algoritmů. Pilotní studie ukazující proveditelnost použití tohoto systému u 10 jedinců s diabetem 1. typu léčených režimem vícenásobných denních injekcí (MDI) po dobu 3 měsíců již byla provedena [Giorgino F, data on file]. Domníváme se, že tento systém by nyní mohl být využit v prospektivní randomizované kontrolované studii k prozkoumání jeho vhodnosti pro zlepšení kontroly glukózy u jedinců léčených inzulínem s diabetes mellitus 1. nebo 2. typu.