DIgital assistert OVERVÅKING for diabetes - I (DIAMONDS)

Egenkontroll av blodsukker (SMBG) anbefales for tiden hos alle type 1-diabetikere og type 2-diabetikere som behandles med insulin (≥4 glukosetester per dag), som et verktøy for å oppnå glukosekontroll. Det diskuteres fortsatt om SMBG også er nyttig for å oppnå forbedret glukosekontroll ved ikke-insulinbehandlet type 2 diabetes på grunn av uoverensstemmende resultater fra intervensjonsforsøk [Farmer AJ, 2009]. Generelt antas det at nytten av SMBG er fullt ut oppfylt når SMBG utføres på en strukturert måte, og både pasient og medisinsk team benytter seg av SMBG-resultatene for å optimalisere livsstil og medikamentell behandling; dette bør resultere i mer effektiv kontroll av både hyperglykemi og hypoglykemi, noe som resulterer i mindre glukosevariabilitet [IDF, 2009]. SMBG utføres for tiden av et flertall av diabetespasienter, inkludert ikke-insulinbehandlede type 2-pasienter; Imidlertid er SMGB-prosedyren ofte langt fra å være tilfredsstillende på grunn av upassende frekvens av testing, datainnsamling og dataanalyse, noe som resulterer i en suboptimal innvirkning på sykdomshåndtering. Dermed eksisterer det for tiden flere udekkede behov i SMBG-prosedyren, som kan løses ved (i.) å implementere passende SMBG-testfrekvenser (# blodsukkertester (BG)/dag-uke-måned); (ii.) temporal lokalisering av BG-tester med hensyn til fasteperioder vs. måltider/snacks; (iii.) forbedre kvalitetskontrollen av SMBG-prosedyren (bruk av strimler, kalibrering, testing, datainnsamling og analyse); (iv.) gjøre SMBG-resultater tilgjengelige for statistiske og medisinske analyser for å overvåke diabetesstatus og justere livsstil og medikamentell behandling ved behov; (v.) gi pasienten passende tilbakemeldinger drevet av SMBG-dataanalyse; og (vi.) overvåking av sanntids SMBG-data for å oppdage nødsituasjoner (f.eks. alvorlig hypoglykemi, vedvarende hyperglykemi) for å hjelpe pasienten med passende og rettidige intervensjoner.

Det er et økende antall bevis som tyder på at telemedisin er en effektiv intervensjon for å forbedre glukosekontrollen. Bruk av telefonkontakter, videokonferanser, personlige digitale assistenter og nettbaserte systemer gir nye muligheter for å bygge bro over gapet i støtte til pasienter med diabetes mellom ansikt til ansikt besøk hos helsepersonell. Flere småskala og ikke-randomiserte studier har funnet at pasienter utsatt for teleovervåkingsintervensjoner hadde lavere HbA1c-verdier enn de uten. Dessuten har større randomiserte kontrollerte studier også vist lovende resultater. I den mest omfattende randomiserte sammenligningen av teleovervåkingsintervensjoner som ennå er fullført, IDEATel-studien, ble 1665 deltakere randomisert til en telemedisinsk enhet eller konvensjonell behandling. Etter 1 år viste pasienter i intervensjonsgruppen signifikant lavere HbA1c (-0,38 % p<0,01), systolisk og diastolisk blodtrykk (henholdsvis -3,4 mmHg, p= 0,001; -1,9 mmHg, p<0,001) og lav tetthet lipoprotein (LDL) kolesterol (-9,5 mg/dL, p<0,001). Hos pasienter som ble blindvurdert årlig over en periode på fem år, ble det funnet at telemedisingruppen skåret bedre enn standardbehandlingsgruppen på praktisk talt alle utfallsmål ved hver årlige evaluering. Dødeligheten var ikke forskjellig mellom gruppene, selv om makten var begrenset [Shea S, 2009]. Mer nylig inkluderte Charpentier et al., i en seks måneder lang multisenterstudie, 180 voksne pasienter med type 1-diabetes på et basalbolusinsulinregime, med baseline HbA1c ≥8 %. Pasientene ble randomisert til enten vanlig kvartalsvis oppfølging, eller hjemmebruk av smarttelefon som anbefalte insulindoser med kvartalsbesøk, eller bruk av smarttelefon med korte telekonsultasjoner annenhver uke, men ingen besøk før endepunkt (Diabeo-systemet). Bruk av Diabeo-systemet ga en 0,91 % reduksjon i HbA1c i forhold til kontroller og en 0,67 % reduksjon i HbA1c når den ble brukt uten telekonsultasjon. Det var ingen forskjell i frekvensen av hypoglykemiske episoder eller i medisinsk tid brukt til sykehus- eller telefonkonsultasjoner. Pasienter som brukte Diabeo-systemet brukte imidlertid nesten 5 timer mindre enn pasienter i andre grupper på å besøke sykehusbesøk [Charpentier G, 2011]. Tilsvarende registrerte Bujnowska-Fedak et al totalt 100 voksne pasienter med type 2-diabetes, fordelt på insulin- og ikke-insulinkrevende, i en randomisert, kontrollert studie med sikte på å undersøke effekten av telehome-overvåking. Eksperimentgruppen (n = 50) mottok en trådløs glukosemonitor og sender i hjemmet, mens kontrollgruppen (n = 50) ble bedt om å følge den konvensjonelle ordningen. Det var en generell reduksjon i HbA1c-verdier i både forsøks- og kontrollgruppene etter 6 måneder. En signifikant forskjell i HbA1c-verdier mellom gruppene ble kun observert blant de ikke-insulinkrevende pasientene. Eksperimentgruppen rapporterte betydelig færre hyperglykemiske og hypoglykemiske hendelser. Profilen til pasienten som hadde størst utbytte av teleovervåking besto av eldre, mer utdannede pasienter, som hadde fått sykdommen relativt nylig, og som tilbrakte mesteparten av tiden hjemme. Eksperimentgruppen hadde høyere totalskår på livskvalitetsmål og følelse av kontroll over diabetes [Bujnowska-Fedak MM, 2011]. En fersk metaanalyse av 22 studier og totalt 1 657 deltakere viste at mobiltelefonintervensjoner for selvbehandling av diabetes reduserte HbA1c-verdier med gjennomsnittlig 0,5 % over en median på 6 måneders oppfølgingsvarighet. Interessant nok rapporterte pasienter med type 2 diabetes signifikant større reduksjoner i HbA1c enn pasienter med type 1 diabetes (0,8 vs. 0,3 %; P = 0,02) [Liang X, 2011]. Avslutningsvis kan telemedisinsk saksbehandlingsintervensjon og tele-hjemmepleie potensielt hjelpe til med daglig diabetesbehandling via etablering av en aktiv interaksjon mellom diabetespasienter og helsepersonell. Det er imidlertid nødvendig med ytterligere bevis, spesielt når man vurderer nye innovative systemer med et potensiale for implementering av pasientassistanse og diabetesmedisinsk behandling eksternt.

Vi har nylig utviklet et telemedisinssystem [Glucoonline®, 2011], som består av et smarttelefontilkoblet glukometer, en programvareimplementert smarttelefon for sanntid og hvor som helst BG-datainnsamling og overføring til en ekstern server, og en beslutningsstøttet programvare ( DSS)-assistert server som er i stand til å utføre datainnsamling og analyse, og gi tilbakemelding til pasienten og det medisinske personalet i henhold til forhåndsdefinerte spesifikke algoritmer. En pilotstudie som viser muligheten for å bruke dette systemet hos 10 personer med type 1-diabetes behandlet med en multippel daglig injeksjon (MDI) over en 3-måneders periode, er allerede utført [Giorgino F, data på fil]. Vi tror at dette systemet nå kan brukes i en prospektiv randomisert kontrollert studie for å undersøke dets egnethet for å muliggjøre forbedret glukosekontroll hos insulinbehandlede individer med type 1 eller type 2 diabetes mellitus.