ЦИФРОВОЙ МОНИТОРИНГ ДИАБЕТА - I (DIAMONDS)

Самоконтроль уровня глюкозы в крови (СКГК) в настоящее время рекомендуется всем пациентам с диабетом 1-го типа и диабетом 2-го типа, получающим инсулин (≥4 тестов на глюкозу в день), в качестве инструмента, способствующего достижению контроля уровня глюкозы. До сих пор ведутся споры о том, полезен ли SMBG также для достижения улучшенного контроля уровня глюкозы при диабете 2 типа без лечения инсулином из-за противоречивых результатов интервенционных испытаний [Farmer AJ, 2009]. В целом предполагается, что польза СКГК полностью достигается, когда СКГК проводится структурированным образом, и как пациент, так и медицинская бригада используют результаты СКГК для оптимизации образа жизни и медикаментозной терапии; это должно привести к более эффективному контролю как гипергликемии, так и гипогликемии, что приведет к меньшей вариабельности уровня глюкозы [IDF, 2009]. В настоящее время СКГК проводится большинству пациентов с диабетом, включая пациентов с диабетом 2 типа, не получающих инсулинотерапию; однако процедура SMGB часто далека от удовлетворительной из-за ненадлежащей частоты тестирования, сбора и анализа данных, что приводит к неоптимальному влиянию на лечение заболевания. Таким образом, в настоящее время в процедуре SMBG существует множество неудовлетворенных потребностей, которые можно решить путем (i) внедрения соответствующей частоты тестирования SMBG (количество тестов на глюкозу крови (ГК)/день-неделя-месяц); (ii.) временная локализация тестов ГК относительно периодов голодания по сравнению с приемами пищи/закусками; (III.) улучшение контроля качества процедуры SMBG (использование полосок, калибровка, тестирование, сбор и анализ данных); (iv) предоставление результатов SMBG для статистического и медицинского анализа с целью мониторинга состояния диабета и корректировки образа жизни и медикаментозной терапии, когда это необходимо; (v.) предоставление пациенту соответствующей обратной связи, основанной на анализе данных SMBG; и (vi.) мониторинг данных SMBG в режиме реального времени для выявления неотложных ситуаций (например, тяжелой гипогликемии, стойкой гипергликемии), чтобы помочь пациенту с соответствующими и своевременными вмешательствами.

Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что телемедицина является эффективным вмешательством для улучшения контроля уровня глюкозы. Использование телефонных контактов, видеоконференций, персональных цифровых помощников и веб-систем открывают новые возможности для преодоления разрыва в поддержке пациентов с диабетом между личными визитами к их лечащим врачам. Несколько небольших и нерандомизированных исследований показали, что у пациентов, подвергшихся телемониторингу, были более низкие значения HbA1c, чем у тех, кто этого не делал. Более того, более крупные рандомизированные контролируемые исследования также показали многообещающие результаты. В наиболее полном рандомизированном сравнении вмешательств по телемониторингу, когда-либо завершенном, исследовании IDEATel, 1665 участников были рандомизированы в отделение телемедицины или обычное лечение. Через 1 год у пациентов в группе вмешательства отмечались достоверно более низкие показатели HbA1c (-0,38 %, p<0,01), систолического и диастолического АД (соответственно -3,4 мм рт.ст., p=0,001; -1,9 мм рт.ст., p<0,001) и низкая плотность холестерин липопротеинов (ЛПНП) (-9,5 мг/дл, p<0,001). У пациентов, оцениваемых ежегодно вслепую в течение пяти лет, было обнаружено, что группа телемедицины показала лучшие результаты, чем группа стандартной помощи, практически по всем показателям результатов при каждой ежегодной оценке. Смертность не отличалась между группами, хотя сила была ограничена [Shea S, 2009]. Совсем недавно Charpentier и соавт. в ходе шестимесячного многоцентрового исследования включили 180 взрослых пациентов с диабетом 1 типа, получающих базально-болюсный режим инсулинотерапии, с исходным уровнем HbA1c ≥8%. Пациентов рандомизировали либо для обычного ежеквартального наблюдения, либо для домашнего использования смартфона, рекомендовавшего дозы инсулина, с ежеквартальными посещениями, либо для использования смартфона с короткими телеконсультациями каждые две недели, но без посещений до конечной точки (система Diabeo). Использование системы Diabeo привело к снижению уровня HbA1c на 0,91% по сравнению с контролем и снижению уровня HbA1c на 0,67% при использовании без телеконсультации. Не было различий в частоте гипогликемических эпизодов или во времени, затраченном на госпитализацию или телефонные консультации. Однако пациенты, использующие систему Diabeo, тратили почти на 5 часов меньше, чем пациенты других групп, на посещение больницы [Charpentier G, 2011]. Точно так же Bujnowska-Fedak et al включили в общей сложности 100 взрослых пациентов с диабетом 2 типа, разделенных на инсулинозависимых и неинсулинозависимых, в рандомизированное контролируемое исследование, направленное на изучение эффектов дистанционного домашнего мониторинга. Экспериментальная группа (n = 50) получила домашний беспроводной монитор глюкозы и передатчик, тогда как контрольная группа (n = 50) получила указание следовать обычному устройству. Через 6 мес наблюдалось общее снижение значений HbA1c как в экспериментальной, так и в контрольной группах. Значимая разница в значениях HbA1c между группами наблюдалась только среди неинсулинозависимых больных. В экспериментальной группе было значительно меньше случаев гипергликемии и гипогликемии. Профиль пациента, который получил наибольшую пользу от телемониторинга, состоял из пожилых, более образованных пациентов, которые заболели относительно недавно и большую часть времени проводили дома. Экспериментальная группа имела более высокие общие баллы по показателям качества жизни и чувства контроля над диабетом [Bujnowska-Fedak MM, 2011]. Недавний метаанализ 22 испытаний с участием в общей сложности 1657 человек показал, что вмешательства с использованием мобильных телефонов для самоконтроля диабета снижали значения HbA1c в среднем на 0,5% в среднем за 6-месячный период наблюдения. Интересно, что пациенты с диабетом 2 типа сообщили о значительно большем снижении HbA1c, чем пациенты с диабетом 1 типа (0,8 против 0,3%; P = 0,02) [Liang X, 2011]. В заключение, телемедицинское вмешательство в ведение пациентов и уход на дому могут потенциально помочь в ежедневном контроле диабета за счет установления активного взаимодействия между пациентами с диабетом и медицинскими работниками. Тем не менее, необходимы дополнительные доказательства, особенно при рассмотрении новых инновационных систем с возможностью дистанционного оказания помощи пациентам и лекарственной терапии диабета.

Недавно мы разработали систему телемедицины [Glucoonline®, 2011], которая состоит из глюкометра, подключаемого к смартфону, смартфона с программным обеспечением для сбора и передачи данных ГК в реальном времени и в любом месте на удаленный сервер, а также программного обеспечения, поддерживающего принятие решений ( Сервер с поддержкой DSS, способный выполнять сбор и анализ данных, а также обеспечивать обратную связь с пациентом и медицинским персоналом в соответствии с заранее заданными конкретными алгоритмами. Пилотное исследование, показывающее возможность использования этой системы у 10 человек с диабетом 1 типа, получавших многократные ежедневные инъекции (MDI) в течение 3-месячного периода, уже было проведено [Giorgino F, данные в деле]. Мы полагаем, что эта система теперь может быть использована в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании для изучения ее пригодности для улучшения контроля уровня глюкозы у лиц, получающих инсулин, с сахарным диабетом 1 или 2 типа.