SEGUIMIENTO DIGITAL ASISTIDO PARA LA DIABETES - I (DIAMONDS)

Actualmente se recomienda el autocontrol de la glucemia (AMGS) en todos los pacientes diabéticos tipo 1 y diabéticos tipo 2 tratados con insulina (≥ 4 determinaciones de glucosa al día), como herramienta para favorecer la consecución del control glucémico. Todavía se debate si SMBG también es útil para lograr un mejor control de la glucosa en la diabetes tipo 2 no tratada con insulina debido a los resultados discordantes de los ensayos de intervención [Farmer AJ, 2009]. En general, se supone que la utilidad de SMBG se cumple por completo cuando SMBG se realiza de manera estructurada, y tanto el paciente como el equipo médico utilizan los resultados de SMBG para optimizar el estilo de vida y la terapia con medicamentos; esto debería resultar en un control más eficaz tanto de la hiperglucemia como de la hipoglucemia, lo que resultaría en una menor variabilidad de la glucosa [IDF, 2009]. SMBG actualmente es realizado por la mayoría de los pacientes diabéticos, incluidos los pacientes tipo 2 no tratados con insulina; sin embargo, el procedimiento SMGB a menudo está lejos de ser satisfactorio debido a la frecuencia inadecuada de las pruebas, la recopilación de datos y el análisis de datos, lo que resulta en un impacto subóptimo en el manejo de la enfermedad. Por lo tanto, actualmente existen múltiples necesidades insatisfechas en el procedimiento SMBG, que podrían resolverse (i.) implementando frecuencias de prueba SMBG apropiadas (# pruebas de glucosa en sangre (GS)/día-semana-mes); (ii.) localizar temporalmente las pruebas de glucosa en sangre con respecto a los períodos de ayuno frente a las comidas/meriendas; (iii.) mejorar el control de calidad del procedimiento SMBG (uso de tiras, calibración, prueba, recopilación y análisis de datos); (iv.) hacer que los resultados de SMBG estén disponibles para análisis estadísticos y médicos para monitorear el estado de la diabetes y ajustar el estilo de vida y la terapia con medicamentos cuando sea necesario; (v.) proporcionar al paciente la retroalimentación adecuada impulsada por el análisis de datos SMBG; y (vi.) monitorear datos SMBG en tiempo real para detectar situaciones de emergencia (por ejemplo, hipoglucemia severa, hiperglucemia persistente) para ayudar al paciente con intervenciones apropiadas y oportunas.

Cada vez hay más pruebas que sugieren que la telemedicina es una intervención eficaz para mejorar el control de la glucosa. El uso de contactos telefónicos, videoconferencias, asistentes personales digitales y sistemas basados ​​en la web ofrece nuevas oportunidades para cerrar la brecha en el apoyo a los pacientes con diabetes entre las visitas cara a cara con sus proveedores de atención médica. Varios estudios a pequeña escala y no aleatorios han encontrado que los pacientes expuestos a intervenciones de telemonitorización tenían valores de HbA1c más bajos que los que no las tenían. Además, estudios controlados aleatorios más grandes también han mostrado resultados prometedores. En la comparación aleatoria más completa de intervenciones de telemonitorización realizada hasta ahora, el estudio IDEATel, 1665 participantes fueron asignados al azar a una unidad de telemedicina o atención convencional. Al año, los pacientes del grupo de intervención mostraron HbA1c (-0,38 % p<0,01), presión arterial sistólica y diastólica significativamente más bajas (respectivamente, -3,4 mmHg, p= 0,001; -1,9 mmHg, p<0,001) y baja densidad. colesterol lipoproteico (LDL) (-9,5 mg/dL, p< 0,001). En pacientes evaluados a ciegas anualmente durante un período de cinco años, se encontró que el grupo de telemedicina obtuvo mejores puntajes que el grupo de atención estándar en prácticamente todas las medidas de resultado en cada evaluación anual. La mortalidad no fue diferente entre los grupos, aunque el poder fue limitado [Shea S, 2009]. Más recientemente, Charpentier et al., en un estudio multicéntrico de seis meses, inscribieron a 180 pacientes adultos con diabetes tipo 1 en un régimen de insulina en bolo basal, con HbA1c inicial ≥8%. Los pacientes fueron aleatorizados a un seguimiento trimestral habitual, o al uso domiciliario de un teléfono inteligente que recomendaba dosis de insulina con visitas trimestrales, o al uso del teléfono inteligente con teleconsultas cortas cada dos semanas pero sin visita hasta el final (sistema Diabeo). El uso del sistema Diabeo produjo una disminución del 0,91 % en la HbA1c sobre los controles y una disminución del 0,67 % en la HbA1c cuando se usó sin teleconsulta. No hubo diferencia en la frecuencia de episodios hipoglucémicos ni en el tiempo médico dedicado a consultas hospitalarias o telefónicas. Sin embargo, los pacientes que utilizan el sistema Diabeo dedicaron casi 5 h menos que los pacientes de otros grupos a asistir a las visitas al hospital [Charpentier G, 2011]. De manera similar, Bujnowska-Fedak et al inscribieron un total de 100 pacientes adultos con diabetes tipo 2, divididos entre los que requerían insulina y los que no requerían insulina, en un ensayo aleatorizado y controlado cuyo objetivo era investigar los efectos del monitoreo de teledomicilio. El grupo experimental (n = 50) recibió un monitor y transmisor de glucosa inalámbrico en el hogar, mientras que el grupo de control (n = 50) recibió instrucciones para seguir el arreglo convencional. Hubo una reducción general en los valores de HbA1c en los grupos experimental y de control después de 6 meses. Se observó una diferencia significativa en los valores de HbA1c entre los grupos solo entre los pacientes que no requerían insulina. El grupo experimental informó considerablemente menos eventos hiperglucémicos e hipoglucémicos. El perfil del paciente que más se benefició de la telemonitorización estaba formado por pacientes de mayor edad, con mayor nivel educativo, que habían adquirido la enfermedad de forma relativamente reciente y que pasaban la mayor parte del tiempo en casa. El grupo experimental obtuvo puntajes generales más altos en las medidas de calidad de vida y sentido de control sobre la diabetes [Bujnowska-Fedak MM, 2011]. Un metanálisis reciente de 22 ensayos y un total de 1657 participantes mostró que las intervenciones de telefonía móvil para el autocontrol de la diabetes redujeron los valores de HbA1c en una media del 0,5 % durante una mediana de seguimiento de 6 meses. Curiosamente, los pacientes con diabetes tipo 2 informaron reducciones significativamente mayores en la HbA1c que los pacientes con diabetes tipo 1 (0,8 frente a 0,3 %; P = 0,02) [Liang X, 2011]. En conclusión, la intervención de gestión de casos de telemedicina y la atención a distancia en el hogar pueden ayudar potencialmente en el control diario de la diabetes mediante el establecimiento de una interacción activa entre los pacientes diabéticos y los profesionales sanitarios. Sin embargo, se justifica más evidencia, particularmente cuando se consideran nuevos sistemas innovadores con potencial para la implementación remota de la asistencia al paciente y de la terapia con medicamentos para la diabetes.

Recientemente hemos desarrollado un sistema de telemedicina [Glucoonline®, 2011], que consta de un glucómetro conectado a un teléfono inteligente, un teléfono inteligente implementado con software para la recolección y transmisión de datos de glucosa en sangre en tiempo real y en cualquier lugar a un servidor remoto, y un software de apoyo a la toma de decisiones ( DSS) servidor asistido capaz de realizar la recopilación y el análisis de datos, y proporcionar retroalimentación al paciente y al personal médico de acuerdo con algoritmos específicos predefinidos. Ya se ha realizado un estudio piloto que muestra la viabilidad de usar este sistema en 10 personas con diabetes tipo 1 tratadas con un régimen de inyecciones diarias múltiples (MDI) durante un período de 3 meses [Giorgino F, datos en archivo]. Creemos que este sistema podría utilizarse ahora en un ensayo controlado aleatorio prospectivo para investigar su idoneidad para permitir un mejor control de la glucosa en personas con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 tratadas con insulina.