Diabeteksen digitaalinen seuranta - I (DIAMONDS)

Verensokerin itseseurantaa (SMBG) suositellaan tällä hetkellä kaikille tyypin 1 diabeetikoilla ja tyypin 2 diabeetikoilla, joita hoidetaan insuliinilla (≥ 4 glukoositestiä päivässä), keinona edistää glukoosin hallintaa. Edelleen keskustellaan siitä, onko SMBG hyödyllinen myös paremman glukoosikontrollin saavuttamiseksi insuliinihoidolla hoidetussa tyypin 2 diabeteksessa interventiokokeiden ristiriitaisten tulosten vuoksi [Farmer AJ, 2009]. Yleisesti oletetaan, että SMBG:n hyödyllisyys täyttyy täysin, kun SMBG suoritetaan jäsennellyllä tavalla, ja sekä potilas että lääketieteellinen ryhmä käyttävät SMBG-tuloksia elämäntapojen ja lääkehoidon optimoimiseksi; tämän pitäisi johtaa tehokkaampaan sekä hyperglykemian että hypoglykemian hallintaan, mikä johtaa pienempään glukoosin vaihteluun [IDF, 2009]. SMBG:tä suorittaa tällä hetkellä suurin osa diabeetikoista, mukaan lukien insuliinilla hoitamattomat tyypin 2 potilaat; SMGB-menettely on kuitenkin usein kaukana tyydyttävästä testaustiheyden, tiedonkeruun ja data-analyysin epäasianmukaisen tiheyden vuoksi, mikä johtaa epäoptimaaliseen vaikutukseen taudin hallintaan. Siten SMBG-menettelyssä on tällä hetkellä useita tyydyttämättömiä tarpeita, jotka voitaisiin ratkaista (i.) ottamalla käyttöön asianmukaiset SMBG-testaustiheydet (# verensokerin (BG) testiä/päivä-viikko-kuukausi); (ii.) VS-testien ajallinen paikantaminen suhteessa paastojaksoihin vs. ateriat/välipalat; (iii.) SMBG-menettelyn laadunvalvonnan parantaminen (liuskojen käyttö, kalibrointi, testaus, tiedonkeruu ja analysointi); (iv.) SMBG-tulosten asettaminen saataville tilastollisia ja lääketieteellisiä analyyseja varten diabeteksen tilan seuraamiseksi ja elämäntapojen ja lääkehoidon säätämiseksi tarvittaessa; (v.) tarjota potilaalle asianmukaista palautetta, joka perustuu SMBG-dataanalyysiin; ja (vi.) seurata reaaliaikaista SMBG-dataa hätätilanteiden havaitsemiseksi (esim. vakava hypoglykemia, jatkuva hyperglykemia) potilaan auttamiseksi asianmukaisissa ja oikea-aikaisissa toimenpiteissä.

On olemassa kasvava määrä näyttöä, joka viittaa siihen, että telelääketiede on tehokas keino parantaa glukoosin hallintaa. Puhelinyhteyksien, videoneuvottelujen, henkilökohtaisten digitaalisten avustajien ja verkkopohjaisten järjestelmien käyttö tarjoaa uusia mahdollisuuksia kaventaa diabetespotilaiden tuen eroa kasvokkain käytyjen terveydenhuoltopalvelujen välillä. Useat pienimuotoiset ja ei-satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet, että etävalvontatoimenpiteille altistuneiden potilaiden HbA1c-arvot olivat alhaisemmat kuin niillä, joilla ei ollut. Lisäksi suuremmat satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat myös osoittaneet lupaavia tuloksia. Kattavimmassa satunnaistetussa etävalvontatoimenpiteiden vertailussa, IDEATel-tutkimuksessa, 1 665 osallistujaa satunnaistettiin telelääketieteen yksikköön tai tavanomaiseen hoitoon. Vuoden kuluttua interventioryhmän potilailla oli merkittävästi alhaisempi HbA1c (-0,38 % p<0,01), systolinen ja diastolinen verenpaine (vastaavasti -3,4 mmHg, p= 0,001; -1,9 mmHg, p<0,001) ja matala tiheys lipoproteiini (LDL) -kolesteroli (-9,5 mg/dl, p < 0,001). Potilailla, jotka arvioitiin sokeasti vuosittain viiden vuoden aikana, havaittiin, että telelääketieteen ryhmä sai paremmat pisteet kuin tavallinen hoitoryhmä lähes kaikissa tulosmittauksissa kussakin vuosiarvioinnissa. Kuolleisuus ei eronnut ryhmien välillä, vaikka voima oli rajallinen [Shea S, 2009]. Äskettäin Charpentier et ai. ottivat kuusi kuukautta kestäneeseen monikeskustutkimukseen mukaan 180 aikuista tyypin 1 diabetespotilasta perusbolusinsuliinin hoito-ohjelmalla, jonka lähtötilanteen HbA1c oli ≥8 %. Potilaat satunnaistettiin joko tavanomaiseen neljännesvuosittaiseen seurantaan tai älypuhelimen kotikäyttöön, jossa suositellaan insuliiniannoksia neljännesvuosittaisilla käynneillä, tai älypuhelimen käyttöä lyhyillä puhelinkonsultoinneilla kahden viikon välein, mutta ei käyntiä päätepisteeseen asti (Diabeo-järjestelmä). Diabeo-järjestelmän käyttö tuotti 0,91 %:n laskun HbA1c-arvoon verrattuna kontrolleihin ja 0,67 %:n laskuun HbA1c:ssä, kun sitä käytettiin ilman puhelinkonsultaatiota. Hypoglykeemisten jaksojen esiintymistiheydessä tai sairaala- tai puhelinkonsultaatioihin käytetyssä lääketieteellisessä ajassa ei ollut eroa. Diabeo-järjestelmää käyttävät potilaat viettivät kuitenkin sairaalakäynteihinsä lähes 5 tuntia vähemmän kuin muiden ryhmien potilaat [Charpentier G, 2011]. Vastaavasti Bujnowska-Fedak ym. ottivat yhteensä 100 aikuista tyypin 2 diabetespotilasta, jotka jaettiin insuliinia tarvitseviin ja ei-insuliinia tarvitseviin, satunnaistettuun, kontrolloituun tutkimukseen, jonka tarkoituksena oli tutkia etäkotivalvonnan vaikutuksia. Koeryhmä (n = 50) sai kotiin langattoman glukoosimittarin ja lähettimen, kun taas kontrolliryhmää (n = 50) ohjeistettiin noudattamaan tavanomaista järjestelyä. HbA1c-arvot vähenivät yleisesti sekä koe- että kontrolliryhmissä 6 kuukauden jälkeen. Merkittävä ero HbA1c-arvoissa ryhmien välillä havaittiin vain ei-insuliinia tarvitsevilla potilailla. Koeryhmä raportoi huomattavasti vähemmän hyperglykeemisiä ja hypoglykeemisiä tapahtumia. Etävalvonnasta eniten hyötynyt potilasprofiili koostui vanhemmista, koulutetuimmista potilaista, jotka olivat saaneet taudin suhteellisen hiljattain ja jotka viettivät suurimman osan ajasta kotona. Koeryhmällä oli korkeammat kokonaispisteet elämänlaadun mittareista ja diabeteksen hallinnan tunteesta [Bujnowska-Fedak MM, 2011]. Äskettäinen meta-analyysi 22 tutkimuksesta ja yhteensä 1 657 osallistujasta osoitti, että matkapuhelimen interventiot diabeteksen itsehoitoon alensivat HbA1c-arvoja keskimäärin 0,5 % 6 kuukauden seuranta-ajan mediaanin aikana. Mielenkiintoista on, että tyypin 2 diabetespotilaat ilmoittivat merkittävästi enemmän HbA1c:n laskusta kuin tyypin 1 diabetespotilaat (0,8 vs. 0,3 %; P = 0,02) [Liang X, 2011]. Yhteenvetona voidaan todeta, että etälääketieteen tapaushallinnan interventio ja etäkotihoito voivat mahdollisesti auttaa päivittäisessä diabeteksen hallinnassa luomalla aktiivista vuorovaikutusta diabeetikkojen ja terveydenhuollon ammattilaisten välille. Lisätodisteet ovat kuitenkin perusteltuja, etenkin kun tarkastellaan uusia innovatiivisia järjestelmiä, joissa potilasapu ja diabeteksen lääkehoito voidaan toteuttaa etänä.

Olemme äskettäin kehittäneet telelääketieteen järjestelmän [Glucoonline®, 2011], joka koostuu älypuhelimeen yhdistetystä glukometristä, ohjelmistolla toteutetusta älypuhelimesta reaaliaikaiseen ja missä tahansa BG-tietojen keräämiseen ja siirtämiseen etäpalvelimelle, sekä päätöksenteon tukemasta ohjelmistosta ( DSS)-avusteinen palvelin, joka pystyy suorittamaan tiedonkeruun ja -analyysin sekä antamaan palautetta potilaalle ja hoitohenkilökunnalle ennalta määritettyjen algoritmien mukaisesti. Pilottitutkimus, joka osoittaa tämän järjestelmän käyttökelpoisuuden 10:llä tyypin 1 diabetesta sairastavalla henkilöllä, joita hoidettiin useilla päivittäisillä injektioilla (MDI) 3 kuukauden ajan, on jo suoritettu [Giorgino F, tiedostossa olevat tiedot]. Uskomme, että tätä järjestelmää voitaisiin nyt hyödyntää tulevassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa sen soveltuvuuden mahdollistamiseksi paremman glukoosin hallinnan mahdollistamiseksi insuliinilla hoidetuilla tyypin 1 tai tyypin 2 diabetes mellitus -potilailla.