DIGITAL UNTERSTÜTZTE ÜBERWACHUNG FÜR DIABETES - I (DIAMONDS)

Die Selbstkontrolle des Blutzuckers (SMBG) wird derzeit bei allen Typ-1-Diabetikern und Typ-2-Diabetikern empfohlen, die mit Insulin behandelt werden (≥4 Glukosetests pro Tag), als Instrument zur Förderung der Glukosekontrolle. Aufgrund widersprüchlicher Ergebnisse aus Interventionsstudien [Farmer AJ, 2009] wird immer noch diskutiert, ob SMBG auch nützlich ist, um eine verbesserte Glukosekontrolle bei Typ-2-Diabetes ohne Insulinbehandlung zu erreichen. Im Allgemeinen wird davon ausgegangen, dass der Nutzen von SMBG voll erfüllt ist, wenn SMBG strukturiert durchgeführt wird und sowohl der Patient als auch das medizinische Team die SMBG-Ergebnisse nutzen, um den Lebensstil und die medikamentöse Therapie zu optimieren; dies sollte zu einer effektiveren Kontrolle sowohl der Hyperglykämie als auch der Hypoglykämie führen, was zu einer geringeren Glukosevariabilität führt [IDF, 2009]. SMBG wird derzeit von einer Mehrheit von Diabetikern durchgeführt, einschließlich nicht mit Insulin behandelter Typ-2-Patienten; Das SMGB-Verfahren ist jedoch häufig weit davon entfernt, zufriedenstellend zu sein, da die Testhäufigkeit, die Datenerhebung und die Datenanalyse unangemessen sind, was zu einer suboptimalen Auswirkung auf das Krankheitsmanagement führt. Daher bestehen derzeit mehrere unerfüllte Bedürfnisse im SMBG-Verfahren, die gelöst werden könnten durch (i.) die Implementierung geeigneter SMBG-Testfrequenzen (# Blutzucker (BZ)-Tests/Tag-Woche-Monat); (ii.) zeitliche Lokalisierung von BG-Tests in Bezug auf Fastenperioden vs. Mahlzeiten/Snacks; (iii.) Verbesserung der Qualitätskontrolle des SMBG-Verfahrens (Verwendung von Streifen, Kalibrierung, Tests, Datenerfassung und -analyse); (iv.) Bereitstellung von SMBG-Ergebnissen für statistische und medizinische Analysen, um den Diabetesstatus zu überwachen und bei Bedarf den Lebensstil und die medikamentöse Therapie anzupassen; (v.) Versorgen des Patienten mit angemessenem Feedback, das durch SMBG-Datenanalyse angetrieben wird; und (vi.) Überwachung von SMBG-Echtzeitdaten zur Erkennung von Notfallsituationen (z. B. schwere Hypoglykämie, anhaltende Hyperglykämie), um den Patienten mit geeigneten und rechtzeitigen Interventionen zu unterstützen.

Es gibt immer mehr Beweise dafür, dass Telemedizin eine wirksame Intervention zur Verbesserung der Glukosekontrolle ist. Die Nutzung von Telefonkontakten, Videokonferenzen, persönlichen digitalen Assistenten und webbasierten Systemen bietet neue Möglichkeiten, um die Lücke in der Unterstützung von Patienten mit Diabetes zwischen den persönlichen Besuchen bei ihren Gesundheitsdienstleistern zu schließen. Mehrere kleine und nicht randomisierte Studien haben ergeben, dass Patienten, die Telemonitoring-Interventionen ausgesetzt waren, niedrigere HbA1c-Werte hatten als Patienten ohne. Darüber hinaus haben auch größere randomisierte kontrollierte Studien vielversprechende Ergebnisse gezeigt. Im bisher umfassendsten randomisierten Vergleich von Telemonitoring-Interventionen, der IDEATel-Studie, wurden 1.665 Teilnehmer randomisiert einer telemedizinischen Einheit oder einer konventionellen Versorgung zugeteilt. Nach 1 Jahr zeigten die Patienten in der Interventionsgruppe einen signifikant niedrigeren HbA1c (-0,38 % p < 0,01), systolischen und diastolischen Blutdruck (jeweils -3,4 mmHg, p = 0,001; -1,9 mmHg, p < 0,001) und eine geringe Dichte Lipoprotein (LDL)-Cholesterin (–9,5 mg/dl, p < 0,001). Bei Patienten, die über einen Zeitraum von fünf Jahren jährlich blind bewertet wurden, wurde festgestellt, dass die Telemedizingruppe bei praktisch allen Ergebnismessungen bei jeder jährlichen Bewertung besser abschnitt als die Standardversorgungsgruppe. Die Sterblichkeit war zwischen den Gruppen nicht unterschiedlich, obwohl die Macht begrenzt war [Shea S, 2009]. Vor kurzem haben Charpentier et al. in einer sechsmonatigen multizentrischen Studie 180 erwachsene Patienten mit Typ-1-Diabetes in eine Basal-Bolus-Insulinbehandlung mit einem Ausgangs-HbA1c von ≥ 8 % aufgenommen. Die Patienten wurden randomisiert entweder der üblichen vierteljährlichen Nachsorge oder der häuslichen Nutzung eines Smartphones mit Empfehlung von Insulindosen bei vierteljährlichen Besuchen oder der Nutzung des Smartphones mit kurzen Telekonsultationen alle zwei Wochen, aber ohne Besuch bis zum Endpunkt (Diabeo-System). Die Verwendung des Diabeo-Systems führte zu einer Senkung des HbA1c um 0,91 % gegenüber den Kontrollen und zu einer Senkung des HbA1c um 0,67 %, wenn es ohne Telekonsultation verwendet wurde. Es gab keinen Unterschied in der Häufigkeit hypoglykämischer Episoden oder in der medizinischen Zeit, die für Krankenhaus- oder Telefonkonsultationen aufgewendet wurde. Patienten, die das Diabeo-System verwendeten, verbrachten jedoch fast 5 Stunden weniger als Patienten in anderen Gruppen mit Krankenhausbesuchen [Charpentier G, 2011]. In ähnlicher Weise haben Bujnowska-Fedak et al. insgesamt 100 erwachsene Patienten mit Typ-2-Diabetes, aufgeteilt in Insulin- und Nicht-Insulin-Bedarf, in eine randomisierte, kontrollierte Studie aufgenommen, die darauf abzielte, die Auswirkungen der Heimüberwachung zu untersuchen. Die Versuchsgruppe (n = 50) erhielt einen drahtlosen Glukosemonitor und Sender für zu Hause, während die Kontrollgruppe (n = 50) angewiesen wurde, der herkömmlichen Anordnung zu folgen. Nach 6 Monaten kam es sowohl in der Versuchs- als auch in der Kontrollgruppe zu einer Gesamtreduktion der HbA1c-Werte. Ein signifikanter Unterschied der HbA1c-Werte zwischen den Gruppen wurde nur bei den Patienten ohne Insulinbedarf beobachtet. Die Versuchsgruppe berichtete von erheblich weniger hyperglykämischen und hypoglykämischen Ereignissen. Das Profil der Patienten, die am meisten vom Telemonitoring profitierten, bestand aus älteren, gebildeteren Patienten, die die Krankheit erst vor relativ kurzer Zeit erworben hatten und die meiste Zeit zu Hause verbrachten. Die experimentelle Gruppe hatte höhere Gesamtpunktzahlen bei Messungen der Lebensqualität und dem Gefühl der Kontrolle über Diabetes [Bujnowska-Fedak MM, 2011]. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von 22 Studien und insgesamt 1.657 Teilnehmern zeigte, dass Mobiltelefoninterventionen zur Diabetes-Selbstbehandlung die HbA1c-Werte um durchschnittlich 0,5 % über eine mediane Nachbeobachtungsdauer von 6 Monaten senkten. Interessanterweise berichteten Patienten mit Typ-2-Diabetes über signifikant stärkere Senkungen des HbA1c als Patienten mit Typ-1-Diabetes (0,8 vs. 0,3 %; p = 0,02) [Liang X, 2011]. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass telemedizinisches Case Management und Tele-Home-Pflege das tägliche Diabetes-Management potenziell unterstützen können, indem eine aktive Interaktion zwischen Diabetikern und medizinischem Fachpersonal aufgebaut wird. Allerdings sind weitere Nachweise gerechtfertigt, insbesondere wenn neue innovative Systeme mit einem Potenzial für die Umsetzung der Patientenunterstützung und der medikamentösen Diabetestherapie aus der Ferne in Betracht gezogen werden.

Wir haben kürzlich ein telemedizinisches System entwickelt [Glucoonline®, 2011], das aus einem mit einem Smartphone verbundenen Blutzuckermessgerät, einem softwareimplementierten Smartphone für die Erfassung und Übertragung von BZ-Daten in Echtzeit und überall an einen entfernten Server und einer entscheidungsgestützten Software ( DSS)-unterstützter Server, der in der Lage ist, Daten zu sammeln und zu analysieren und dem Patienten und dem medizinischen Personal gemäß vordefinierten spezifischen Algorithmen Feedback zu geben. Eine Pilotstudie, die die Machbarkeit der Verwendung dieses Systems bei 10 Personen mit Typ-1-Diabetes zeigt, die über einen Zeitraum von 3 Monaten mit einer mehrfachen täglichen Injektion (MDI) behandelt wurden, wurde bereits durchgeführt [Giorgino F, Daten im Archiv]. Wir glauben, dass dieses System nun in einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie eingesetzt werden könnte, um seine Eignung zu untersuchen, eine verbesserte Glukosekontrolle bei mit Insulin behandelten Personen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes mellitus zu ermöglichen.