MONITORAMENTO DIGITAL ASSISTIDO PARA DIABETES - I (DIAMONDS)

A automonitorização da glicemia (SMBG) é atualmente recomendada em todos os diabéticos tipo 1 e diabéticos tipo 2 tratados com insulina (≥4 testes de glicose por dia), como uma ferramenta para favorecer o alcance do controle glicêmico. Ainda é debatido se o SMBG também é útil para alcançar um melhor controle da glicose em diabetes tipo 2 não tratado com insulina devido a resultados discordantes de ensaios de intervenção [Farmer AJ, 2009]. Em geral, assume-se que a utilidade da SMBG é totalmente atendida quando a SMBG é realizada de maneira estruturada, e tanto o paciente quanto a equipe médica fazem uso dos resultados da SMBG para otimizar o estilo de vida e a terapia medicamentosa; isso deve resultar em um controle mais eficaz tanto da hiperglicemia quanto da hipoglicemia, resultando em menor variabilidade da glicose [IDF, 2009]. A SMBG é atualmente realizada pela maioria dos pacientes diabéticos, incluindo pacientes tipo 2 não tratados com insulina; no entanto, o procedimento SMGB muitas vezes está longe de ser satisfatório devido à frequência inadequada de testes, coleta de dados e análise de dados, resultando em um impacto abaixo do ideal no manejo da doença. Assim, atualmente existem múltiplas necessidades não atendidas no procedimento de SMBG, que podem ser resolvidas (i.) implementando frequências apropriadas de testes de SMBG (# testes de glicose no sangue (BG)/dia-semana-mês); (ii.) localização temporal dos testes de glicemia em relação aos períodos de jejum versus refeições/lanches; (iii.) melhorar o controle de qualidade do procedimento SMBG (uso de tiras, calibração, teste, coleta e análise de dados); (iv.) disponibilizar os resultados do SMBG para análises estatísticas e médicas para monitorar o estado do diabetes e ajustar o estilo de vida e a terapia medicamentosa quando necessário; (v.) fornecer ao paciente feedback apropriado conduzido pela análise de dados SMBG; e (vi.) monitoramento de dados SMBG em tempo real para detectar situações de emergência (por exemplo, hipoglicemia grave, hiperglicemia persistente) para auxiliar o paciente com intervenções apropriadas e oportunas.

Há um crescente corpo de evidências sugerindo que a telemedicina é uma intervenção eficaz para melhorar o controle da glicose. O uso de contatos telefônicos, videoconferência, assistentes digitais pessoais e sistemas baseados na web oferecem novas oportunidades para preencher a lacuna no suporte a pacientes com diabetes entre as visitas presenciais com seus profissionais de saúde. Vários estudos de pequena escala e não randomizados descobriram que os pacientes expostos a intervenções de telemonitoramento apresentavam valores de HbA1c mais baixos do que aqueles sem. Além disso, estudos randomizados controlados maiores também mostraram resultados promissores. Na comparação randomizada mais abrangente de intervenções de telemonitoramento já concluída, o estudo IDEATel, 1.665 participantes foram randomizados para uma unidade de telemedicina ou atendimento convencional. Em 1 ano, os pacientes no grupo de intervenção apresentaram HbA1c significativamente menor (-0,38% p<0,01), pressão arterial sistólica e diastólica (respectivamente, -3,4 mmHg, p= 0,001; -1,9 mmHg, p<0,001) e baixa densidade colesterol de lipoproteína (LDL) (-9,5 mg/dL, p< 0,001). Em pacientes avaliados cegamente anualmente durante um período de cinco anos, verificou-se que o grupo de telemedicina pontuou melhor do que o grupo de tratamento padrão em praticamente todas as medidas de resultado em cada avaliação anual. A mortalidade não foi diferente entre os grupos, embora a potência fosse limitada [Shea S, 2009]. Mais recentemente, Charpentier et al., em um estudo multicêntrico de seis meses, incluíram 180 pacientes adultos com diabetes tipo 1 em regime de insulina basal-bolus, com HbA1c basal ≥8%. Os pacientes foram randomizados para acompanhamento trimestral usual ou uso doméstico de um smartphone recomendando doses de insulina com visitas trimestrais ou uso do smartphone com teleconsultas curtas a cada duas semanas, mas sem visita até o ponto final (sistema Diabeo). O uso do sistema Diabeo produziu uma redução de 0,91% na HbA1c em relação aos controles e uma redução de 0,67% na HbA1c quando usado sem teleconsulta. Não houve diferença na frequência de episódios de hipoglicemia ou no tempo médico gasto para consultas hospitalares ou telefônicas. No entanto, os pacientes que usaram o sistema Diabeo gastaram quase 5 horas a menos do que os pacientes de outros grupos em visitas hospitalares [Charpentier G, 2011]. Da mesma forma, Bujnowska-Fedak et al inscreveu um total de 100 pacientes adultos com diabetes tipo 2, divididos entre dependentes de insulina e não dependentes de insulina, em um estudo randomizado e controlado com o objetivo de investigar os efeitos do monitoramento remoto. O grupo experimental (n = 50) recebeu um monitor e transmissor de glicose sem fio em casa, enquanto o grupo controle (n = 50) foi instruído a seguir o arranjo convencional. Houve uma redução geral nos valores de HbA1c nos grupos experimental e controle após 6 meses. Uma diferença significativa nos valores de HbA1c entre os grupos foi observada apenas entre os pacientes que não necessitavam de insulina. O grupo experimental relatou consideravelmente menos eventos hiperglicêmicos e hipoglicêmicos. O perfil do paciente que mais se beneficiou com o telemonitoramento foi o de pacientes mais velhos, mais escolarizados, que adquiriram a doença há relativamente pouco tempo e que passavam a maior parte do tempo em casa. O grupo experimental teve pontuações gerais mais altas em medidas de qualidade de vida e senso de controle sobre o diabetes [Bujnowska-Fedak MM, 2011]. Uma meta-análise recente de 22 ensaios e um total de 1.657 participantes mostrou que as intervenções por telefone celular para o autogerenciamento do diabetes reduziram os valores de HbA1c em uma média de 0,5% em uma mediana de duração de acompanhamento de 6 meses. Curiosamente, os pacientes com diabetes tipo 2 relataram reduções significativamente maiores na HbA1c do que os pacientes com diabetes tipo 1 (0,8 vs. 0,3%; P = 0,02) [Liang X, 2011]. Em conclusão, a intervenção de gestão de casos por telemedicina e o atendimento teledomiciliar podem potencialmente auxiliar no controle diário do diabetes por meio do estabelecimento de uma interação ativa entre pacientes diabéticos e profissionais de saúde. No entanto, mais evidências são necessárias, principalmente quando se considera novos sistemas inovadores com potencial para implementação de assistência ao paciente e terapia medicamentosa do diabetes remotamente.

Recentemente, desenvolvemos um sistema de telemedicina [Glucoonline®, 2011], que consiste em um glicosímetro conectado a um smartphone, um smartphone implementado por software para coleta e transmissão de dados de glicemia em tempo real e em qualquer lugar para um servidor remoto e um software de apoio à decisão ( Servidor assistido por DSS) capaz de realizar coleta e análise de dados e fornecer feedback ao paciente e à equipe médica de acordo com algoritmos específicos predefinidos. Já foi realizado um estudo piloto mostrando a viabilidade de usar este sistema em 10 indivíduos com diabetes tipo 1 tratados com um regime de injeção múltipla diária (MDI) durante um período de 3 meses [Giorgino F, dados em arquivo]. Acreditamos que este sistema pode agora ser utilizado em um estudo prospectivo randomizado controlado para investigar sua adequação para permitir um melhor controle da glicose em indivíduos tratados com insulina com diabetes mellitus tipo 1 ou tipo 2.