DIgital assisterad övervakning av diabetes - I (DIAMONDS)

Självkontroll av blodsocker (SMBG) rekommenderas för närvarande till alla patienter med typ 1-diabetes och typ 2-diabetiker som behandlas med insulin (≥4 glukostester per dag), som ett verktyg för att gynna uppnåendet av glukoskontroll. Det diskuteras fortfarande om SMBG också är användbart för att uppnå förbättrad glukoskontroll vid icke-insulinbehandlad typ 2-diabetes på grund av motstridiga resultat från interventionsstudier [Farmer AJ, 2009]. Generellt sett antas det att nyttan av SMBG är fullt uppfylld när SMBG utförs på ett strukturerat sätt, och både patienten och det medicinska teamet använder SMBG-resultaten för att optimera livsstil och läkemedelsbehandling; detta bör resultera i effektivare kontroll av både hyperglykemi och hypoglykemi, vilket resulterar i mindre glukosvariabilitet [IDF, 2009]. SMBG utförs för närvarande av en majoritet av diabetespatienter, inklusive icke-insulinbehandlade typ 2-patienter; SMGB-proceduren är dock ofta långt ifrån tillfredsställande på grund av olämplig frekvens av testning, datainsamling och dataanalys, vilket resulterar i en suboptimal inverkan på sjukdomshantering. Således finns det för närvarande flera ouppfyllda behov i SMBG-proceduren, vilka skulle kunna lösas genom att (i.) implementera lämpliga SMBG-testfrekvenser (# blodsocker- (BG)-tester/dag-vecka-månad); (ii.) temporärt lokalisera BG-tester med avseende på fasteperioder kontra måltider/mellanmål; (iii.) förbättra kvalitetskontrollen av SMBG-proceduren (användning av remsor, kalibrering, testning, datainsamling och analys); (iv.) göra SMBG-resultat tillgängliga för statistiska och medicinska analyser för att övervaka diabetesstatus och justera livsstil och läkemedelsbehandling vid behov; (v.) ge patienten lämplig feedback som drivs av SMBG-dataanalys; och (vi.) övervakning av SMBG-data i realtid för att upptäcka nödsituationer (t.ex. svår hypoglykemi, ihållande hyperglykemi) för att hjälpa patienten med lämpliga och snabba ingrepp.

Det finns en växande mängd bevis som tyder på att telemedicin är ett effektivt ingrepp för att förbättra glukoskontrollen. Användning av telefonkontakter, videokonferenser, personliga digitala assistenter och webbaserade system erbjuder nya möjligheter att överbrygga klyftan i stödet till patienter med diabetes mellan besöken ansikte mot ansikte hos deras vårdgivare. Flera småskaliga och icke-randomiserade studier har funnit att patienter som exponerats för teleövervakningsinsatser hade lägre HbA1c-värden än de utan. Dessutom har större randomiserade kontrollerade studier också visat lovande resultat. I den mest omfattande randomiserade jämförelsen av teleövervakningsinsatser som hittills genomförts, IDEATel-studien, randomiserades 1 665 deltagare till en telemedicinsk enhet eller konventionell vård. Efter 1 år visade patienter i interventionsgruppen signifikant lägre HbA1c (-0,38 % p<0,01), systoliskt och diastoliskt blodtryck (respektive -3,4 mmHg, p= 0,001; -1,9 mmHg, p<0,001) och låg densitet lipoprotein (LDL) kolesterol (-9,5 mg/dL, p<0,001). Hos patienter som utvärderas blint årligen under en period av fem år fann man att telemedicingruppen fick bättre poäng än standardvårdsgruppen på praktiskt taget alla utfallsmått vid varje årlig utvärdering. Dödligheten var inte olika mellan grupperna, även om makten var begränsad [Shea S, 2009]. På senare tid inkluderade Charpentier et al., i en sex månader lång multicenterstudie, 180 vuxna patienter med typ 1-diabetes på en basal-bolusinsulinregim, med baseline HbA1c ≥8%. Patienterna randomiserades till antingen vanlig kvartalsuppföljning eller hemmaanvändning av en smartphone som rekommenderade insulindoser vid kvartalsbesök, eller användning av smarttelefonen med korta telekonsultationer varannan vecka men inget besök förrän endpoint (Diabeo-systemet). Användning av Diabeo-systemet gav en 0,91 % minskning av HbA1c jämfört med kontroller och en 0,67 % minskning av HbA1c vid användning utan telekonsultation. Det fanns ingen skillnad i frekvensen av hypoglykemiska episoder eller i medicinsk tid för sjukhus- eller telefonkonsultationer. Patienter som använde Diabeo-systemet spenderade dock nästan 5 timmar mindre än patienter i andra grupper på att besöka sjukhus [Charpentier G, 2011]. På liknande sätt inkluderade Bujnowska-Fedak et al totalt 100 vuxna patienter med typ 2-diabetes, fördelat på insulin- och icke-insulin-krävande, i en randomiserad, kontrollerad studie som syftade till att undersöka effekterna av telehemövervakning. Experimentgruppen (n = 50) fick en trådlös glukosmätare och sändare i hemmet, medan kontrollgruppen (n = 50) instruerades att följa det konventionella arrangemanget. Det var en total minskning av HbA1c-värdena i både experiment- och kontrollgrupper efter 6 månader. En signifikant skillnad i HbA1c-värden mellan grupperna observerades endast bland de icke-insulinbehövande patienterna. Experimentgruppen rapporterade betydligt mindre hyperglykemiska och hypoglykemiska händelser. Profilen för den patient som hade störst nytta av teleövervakning bestod av äldre, mer utbildade patienter, som hade fått sjukdomen relativt nyligen och som tillbringade större delen av tiden hemma. Experimentgruppen hade högre totalpoäng på livskvalitetsmått och känsla av kontroll över diabetes [Bujnowska-Fedak MM, 2011]. En färsk metaanalys av 22 studier och totalt 1 657 deltagare visade att mobiltelefoninterventioner för självhantering av diabetes minskade HbA1c-värdena med i genomsnitt 0,5 % under en median på 6 månaders uppföljningstid. Intressant nog rapporterade patienter med typ 2-diabetes signifikant större minskningar av HbA1c än patienter med typ 1-diabetes (0,8 vs. 0,3 %; P = 0,02) [Liang X, 2011]. Sammanfattningsvis kan telemedicinsk fallhanteringsintervention och telehemvård potentiellt hjälpa till med daglig diabeteshantering genom att etablera en aktiv interaktion mellan diabetespatienter och vårdpersonal. Ytterligare bevis är dock berättigade, särskilt när man överväger nya innovativa system med potential för implementering av patienthjälp och läkemedelsbehandling för diabetes på distans.

Vi har nyligen utvecklat ett telemedicinsystem [Glucoonline®, 2011], som består av en smarttelefonansluten glukosmätare, en mjukvaruimplementerad smartphone för insamling och överföring av BG-data i realtid och var som helst till en fjärrserver, och en programvara som stöds av beslut ( DSS)-assisterad server som kan utföra datainsamling och analys och ge feedback till patienten och den medicinska personalen enligt fördefinierade specifika algoritmer. En pilotstudie som visar möjligheten att använda detta system på 10 individer med typ 1-diabetes som behandlats med en multipel daglig injektion (MDI) under en 3-månadersperiod har redan utförts [Giorgino F, data på fil]. Vi tror att detta system nu skulle kunna användas i en prospektiv randomiserad kontrollerad studie för att undersöka dess lämplighet för att möjliggöra förbättrad glukoskontroll hos insulinbehandlade individer med typ 1 eller typ 2 diabetes mellitus.