DIGITALE ONDERSTEUNDE MOTORING VOOR DIABETES - I (DIAMONDS)

Zelfcontrole van de bloedglucose (SMBG) wordt momenteel aanbevolen bij alle type 1-diabetespatiënten en type 2-diabetici die worden behandeld met insuline (≥4 glucosetests per dag), als hulpmiddel om het bereiken van glucoseregulatie te bevorderen. Er wordt nog steeds gedebatteerd of SMBG ook nuttig is om verbeterde glucoseregulatie te bereiken bij niet-insuline-behandelde type 2-diabetes vanwege tegenstrijdige resultaten van interventiestudies [Farmer AJ, 2009]. Over het algemeen wordt aangenomen dat het nut van SMBG volledig wordt bereikt wanneer SMBG op een gestructureerde manier wordt uitgevoerd en zowel de patiënt als het medische team de SMBG-resultaten gebruiken om levensstijl en medicamenteuze therapie te optimaliseren; dit zou moeten resulteren in een effectievere controle van zowel hyperglykemie als hypoglykemie, resulterend in minder glucosevariabiliteit [IDF, 2009]. SMBG wordt momenteel uitgevoerd door een meerderheid van diabetespatiënten, inclusief niet-insuline behandelde type 2-patiënten; de SMGB-procedure is echter vaak verre van bevredigend vanwege de ongepaste frequentie van testen, gegevensverzameling en gegevensanalyse, wat resulteert in een suboptimale impact op het ziektebeheer. Er zijn dus momenteel meerdere onvervulde behoeften in de SMBG-procedure, die zouden kunnen worden opgelost door (i.) het implementeren van geschikte SMBG-testfrequenties (# bloedglucose (BG) tests/dag-week-maand); (ii.) tijdelijk lokaliseren van BG-tests met betrekking tot nuchtere perioden vs. maaltijden/snacks; (iii.) verbetering van de kwaliteitscontrole van de SMBG-procedure (gebruik van strips, kalibratie, testen, dataverzameling en analyse); (iv.) het beschikbaar maken van SMBG-resultaten voor statistische en medische analyses om de diabetesstatus te monitoren en levensstijl en medicamenteuze therapie aan te passen indien nodig; (v.) de patiënt de juiste feedback geven op basis van SMBG-gegevensanalyse; en (vi.) het monitoren van real-time SMBG-gegevens om noodsituaties te detecteren (bijv. ernstige hypoglykemie, aanhoudende hyperglykemie) om de patiënt te helpen met geschikte en tijdige interventies.

Er is steeds meer bewijs dat suggereert dat telegeneeskunde een effectieve interventie is om de glucoseregulatie te verbeteren. Het gebruik van telefooncontacten, videoconferenties, persoonlijke digitale assistenten en webgebaseerde systemen bieden nieuwe mogelijkheden om de kloof in de ondersteuning van diabetespatiënten tussen de persoonlijke bezoeken aan hun zorgverleners te overbruggen. Verschillende kleinschalige en niet-gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat patiënten die werden blootgesteld aan telemonitoringinterventies lagere HbA1c-waarden hadden dan degenen zonder. Bovendien hebben ook grotere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken veelbelovende resultaten laten zien. In de meest uitgebreide gerandomiseerde vergelijking van telemonitoring-interventies die tot nu toe is voltooid, de IDEATel-studie, werden 1.665 deelnemers gerandomiseerd naar een telegeneeskunde-eenheid of conventionele zorg. Na 1 jaar vertoonden patiënten in de interventiegroep een significant lagere HbA1c (-0,38% p<0,01), systolische en diastolische bloeddruk (respectievelijk -3,4 mmHg, p=0,001; -1,9 mmHg, p<0,001) en lage densiteit lipoproteïne (LDL) cholesterol (-9,5 mg/dL, p<0,001). Bij jaarlijks blind beoordeelde patiënten over een periode van vijf jaar bleek dat de telegeneeskundegroep beter scoorde dan de standaardzorggroep op vrijwel alle uitkomstmaten bij elke jaarlijkse evaluatie. De mortaliteit was niet verschillend tussen de groepen, hoewel de macht beperkt was [Shea S, 2009]. Meer recent hebben Charpentier et al., in een zes maanden durende multicenter studie, 180 volwassen patiënten met diabetes type 1 ingeschreven op een basaal-bolusinsulineregime, met baseline HbA1c ≥8%. Patiënten werden gerandomiseerd naar ofwel de gebruikelijke driemaandelijkse follow-up, ofwel thuisgebruik van een smartphone die insulinedoses aanbeveelt bij driemaandelijkse bezoeken, ofwel gebruik van de smartphone met korte teleconsulten om de twee weken maar geen bezoek tot het eindpunt (Diabeo-systeem). Gebruik van het Diabeo-systeem gaf een daling van 0,91% in HbA1c ten opzichte van controles en een daling van 0,67% in HbA1c bij gebruik zonder teleconsultatie. Er was geen verschil in de frequentie van hypoglykemie-episoden of in medische tijd besteed aan ziekenhuis- of telefonische consultaties. Patiënten die het Diabeo-systeem gebruikten, besteedden echter bijna 5 uur minder dan patiënten in andere groepen aan ziekenhuisbezoeken [Charpentier G, 2011]. Evenzo hebben Bujnowska-Fedak et al in totaal 100 volwassen patiënten met diabetes type 2, verdeeld over insuline- en niet-insuline-behoeftige, ingeschreven in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie gericht op het onderzoeken van de effecten van telehome-monitoring. De experimentele groep (n = 50) ontving een draadloze glucosemonitor en -zender voor thuis, terwijl de controlegroep (n = 50) werd geïnstrueerd om de conventionele opstelling te volgen. Er was een algehele verlaging van de HbA1c-waarden in zowel de experimentele als de controlegroep na 6 maanden. Een significant verschil in HbA1c-waarden tussen de groepen werd alleen waargenomen bij patiënten die geen insuline nodig hadden. De experimentele groep rapporteerde aanzienlijk minder hyperglykemie en hypoglykemie. Het profiel van de patiënt die het meeste baat had bij telemonitoring bestond uit oudere, hoger opgeleide patiënten, die de ziekte relatief recent hadden opgelopen en de meeste tijd thuis doorbrachten. De experimentele groep scoorde over het algemeen hoger op metingen van kwaliteit van leven en gevoel van controle over diabetes [Bujnowska-Fedak MM, 2011]. Een recente meta-analyse van 22 onderzoeken en in totaal 1.657 deelnemers toonde aan dat mobiele-telefooninterventies voor zelfmanagement van diabetes de HbA1c-waarden met gemiddeld 0,5% verlaagden over een mediane follow-upduur van 6 maanden. Interessant is dat type 2-diabetespatiënten significant grotere verlagingen van HbA1c rapporteerden dan type 1-diabetespatiënten (0,8 vs. 0,3%; P = 0,02) [Liang X, 2011]. Concluderend kunnen interventies op het gebied van casemanagement op afstand en thuiszorg mogelijk helpen bij het dagelijks beheer van diabetes door een actieve interactie tot stand te brengen tussen diabetespatiënten en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Er is echter meer bewijs nodig, vooral wanneer nieuwe innovatieve systemen worden overwogen met een potentieel voor implementatie van patiëntenhulp en van medicamenteuze behandeling van diabetes op afstand.

We hebben onlangs een systeem voor telegeneeskunde ontwikkeld [Glucoonline®, 2011], dat bestaat uit een smartphone-verbonden glucometer, een software-geïmplementeerde smartphone voor real-time en overal BG-gegevensverzameling en verzending naar een externe server, en een beslissingsondersteunde software ( DSS)-geassisteerde server die gegevensverzameling en -analyse kan uitvoeren en feedback kan geven aan de patiënt en het medisch personeel volgens vooraf gedefinieerde specifieke algoritmen. Er is al een pilootstudie uitgevoerd die de haalbaarheid aantoont van het gebruik van dit systeem bij 10 personen met diabetes type 1 die gedurende een periode van 3 maanden werden behandeld met een meervoudige dagelijkse injectie (MDI) [Giorgino F, gegevens beschikbaar]. Wij zijn van mening dat dit systeem nu kan worden gebruikt in een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie om de geschiktheid ervan te onderzoeken om verbeterde glucoseregulatie mogelijk te maken bij met insuline behandelde personen met diabetes mellitus type 1 of type 2.