Wspomagane cyfrowo monitorowanie cukrzycy — I (DIAMONDS)

Samokontrola glikemii (SMBG) jest obecnie zalecana u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 oraz chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną (≥4 oznaczenia glikemii dziennie), jako narzędzie sprzyjające osiągnięciu kontroli glikemii. Wciąż dyskutuje się, czy SMBG jest również przydatne do uzyskania lepszej kontroli glikemii w cukrzycy typu 2 nieleczonej insuliną ze względu na rozbieżne wyniki badań interwencyjnych [Farmer AJ, 2009]. Generalnie przyjmuje się, że przydatność SMBG jest w pełni spełniona, gdy SMBG wykonuje się w sposób ustrukturyzowany, a zarówno pacjent, jak i zespół medyczny wykorzystują wyniki SMBG do optymalizacji stylu życia i farmakoterapii; powinno to skutkować skuteczniejszą kontrolą zarówno hiperglikemii, jak i hipoglikemii, co skutkuje mniejszą zmiennością glukozy [IDF, 2009]. SMBG jest obecnie wykonywana przez większość pacjentów z cukrzycą, w tym pacjentów z cukrzycą typu 2 nieleczonych insuliną; jednakże procedura SMGB jest często daleka od zadowalającej ze względu na niewłaściwą częstotliwość badań, gromadzenia i analizy danych, co skutkuje nieoptymalnym wpływem na zarządzanie chorobą. W związku z tym w procedurze SMBG istnieje obecnie wiele niezaspokojonych potrzeb, które można by rozwiązać poprzez (i.) wdrożenie odpowiednich częstotliwości oznaczania SMBG (liczba oznaczeń stężenia glukozy we krwi (BG)/dzień-tydzień-miesiąc); (ii.) czasowe lokalizowanie testów glikemii w odniesieniu do okresów postu w porównaniu z posiłkami/przekąskami; (iii.) usprawnienie kontroli jakości procedury SMBG (wykorzystanie pasków, kalibracja, testowanie, gromadzenie i analiza danych); (iv.) udostępnianie wyników SMBG do analiz statystycznych i medycznych w celu monitorowania stanu cukrzycy oraz dostosowania stylu życia i terapii farmakologicznej w razie potrzeby; (v.) zapewnienie pacjentowi odpowiedniej informacji zwrotnej opartej na analizie danych SMBG; oraz (vi.) monitorowanie danych SMBG w czasie rzeczywistym w celu wykrycia sytuacji nagłych (np. ciężkiej hipoglikemii, uporczywej hiperglikemii), aby pomóc pacjentowi we właściwych i terminowych interwencjach.

Istnieje coraz więcej dowodów sugerujących, że telemedycyna jest skuteczną interwencją poprawiającą kontrolę glukozy. Korzystanie z kontaktów telefonicznych, wideokonferencji, osobistych asystentów cyfrowych i systemów internetowych oferuje nowe możliwości wypełnienia luki w zakresie wsparcia dla pacjentów z cukrzycą między wizytami osobistymi u pracowników służby zdrowia. Kilka badań na małą skalę i nierandomizowanych wykazało, że pacjenci narażeni na interwencje telemonitoringu mieli niższe wartości HbA1c niż ci, którzy nie byli poddani. Co więcej, większe badania z randomizacją również wykazały obiecujące wyniki. W najbardziej kompleksowym, randomizowanym porównaniu interwencji telemonitoringu, jakie do tej pory przeprowadzono, badaniu IDEATel, 1665 uczestników zostało losowo przydzielonych do oddziału telemedycyny lub opieki konwencjonalnej. Po 1 roku pacjenci z grupy interwencyjnej wykazywali znacznie niższe HbA1c (-0,38% p<0,01), skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi (odpowiednio -3,4 mmHg, p=0,001; -1,9 mmHg, p<0,001) oraz niską gęstość cholesterol lipoproteinowy (LDL) (-9,5 mg/dl, p<0,001). Stwierdzono, że u pacjentów ocenianych corocznie na ślepo przez okres pięciu lat grupa telemedyczna uzyskała lepsze wyniki niż grupa otrzymująca standardową opiekę praktycznie we wszystkich miarach wyników podczas każdej corocznej oceny. Śmiertelność nie różniła się między grupami, chociaż moc była ograniczona [Shea S, 2009]. Niedawno Charpentier i wsp. w sześciomiesięcznym badaniu wieloośrodkowym włączyli 180 dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 1 do leczenia insuliną w schemacie baza-bolus, z wyjściową wartością HbA1c ≥8%. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do zwykłej kwartalnej obserwacji lub korzystania ze smartfona w domu z zaleceniami dawek insuliny z wizytami kwartalnymi lub korzystania ze smartfona z krótkimi telekonsultacjami co dwa tygodnie, ale bez wizyty do punktu końcowego (system Diabeo). Stosowanie systemu Diabeo przyniosło 0,91% spadek HbA1c w porównaniu z grupą kontrolną i 0,67% spadek HbA1c, gdy był stosowany bez telekonsultacji. Nie było różnic w częstości epizodów hipoglikemii ani w czasie medycznym spędzonym na konsultacjach szpitalnych lub telefonicznych. Jednak pacjenci korzystający z systemu Diabeo spędzili prawie 5 godzin mniej niż pacjenci z innych grup na wizytach w szpitalu [Charpentier G, 2011]. Podobnie Bujnowska-Fedak i wsp. włączyli łącznie 100 dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2, podzielonych na insulino- i niewymagających insuliny, do randomizowanego, kontrolowanego badania mającego na celu zbadanie skutków monitorowania przez teledom. Grupa eksperymentalna (n = 50) otrzymała w domu bezprzewodowy glukometr i nadajnik, podczas gdy grupa kontrolna (n = 50) została poinstruowana, aby postępować zgodnie z konwencjonalnym układem. Po 6 miesiącach nastąpiła ogólna redukcja wartości HbA1c zarówno w grupie eksperymentalnej, jak i kontrolnej. Istotną różnicę w wartościach HbA1c pomiędzy grupami zaobserwowano jedynie wśród pacjentów niewymagających podawania insuliny. Grupa eksperymentalna zgłaszała znacznie mniej przypadków hiperglikemii i hipoglikemii. Profil pacjenta, który odniósł największe korzyści z telemonitoringu, składał się z pacjentów starszych, lepiej wykształconych, stosunkowo niedawno zachorowanych i spędzających większość czasu w domu. Grupa eksperymentalna uzyskała wyższe wyniki ogólne w zakresie miar jakości życia i poczucia kontroli nad cukrzycą [Bujnowska-Fedak MM, 2011]. Niedawna metaanaliza 22 badań i łącznie 1657 uczestników wykazała, że ​​interwencje za pomocą telefonu komórkowego w celu samodzielnego leczenia cukrzycy zmniejszyły wartości HbA1c średnio o 0,5% w czasie mediany 6-miesięcznego okresu obserwacji. Co ciekawe, pacjenci z cukrzycą typu 2 odnotowali znacznie większą redukcję HbA1c niż pacjenci z cukrzycą typu 1 (0,8 vs. 0,3%; p = 0,02) [Liang X, 2011]. Podsumowując, telemedyczne interwencje w zarządzaniu przypadkiem i opieka zdalna w domu mogą potencjalnie pomóc w codziennym leczeniu cukrzycy poprzez ustanowienie aktywnej interakcji między pacjentami z cukrzycą a pracownikami służby zdrowia. Jednak dalsze dowody są uzasadnione, zwłaszcza przy rozważaniu nowych innowacyjnych systemów z potencjałem do zdalnego wdrażania pomocy pacjentowi i farmakoterapii cukrzycy.

Niedawno opracowaliśmy system telemedyczny [Glucoonline®, 2011], który składa się z glukometru podłączonego do smartfona, smartfona z oprogramowaniem do gromadzenia i przesyłania danych BG w czasie rzeczywistym i z dowolnego miejsca na zdalny serwer oraz oprogramowania wspomagającego podejmowanie decyzji ( serwer wspomagany przez DSS) zdolny do gromadzenia i analizy danych oraz dostarczania informacji zwrotnych pacjentowi i personelowi medycznemu zgodnie z określonymi wcześniej algorytmami. Przeprowadzono już badanie pilotażowe pokazujące możliwość zastosowania tego systemu u 10 osób z cukrzycą typu 1 leczonych schematem wielokrotnych dziennych wstrzyknięć (MDI) przez okres 3 miesięcy [Giorgino F, dane w aktach]. Uważamy, że ten system można obecnie wykorzystać w prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu w celu zbadania jego przydatności do umożliwienia lepszej kontroli glukozy u osób leczonych insuliną z cukrzycą typu 1 lub typu 2.