Digitális támogatott monitorozás a cukorbetegség számára - I (DIAMONDS)

A vércukorszint önellenőrzése (SMBG) jelenleg minden 1-es típusú cukorbeteg és inzulinnal kezelt 2-es típusú cukorbeteg számára javasolt (napi ≥4 glükózteszt), a glükózkontroll elérését elősegítő eszközként. Még mindig vitatott, hogy az SMBG az inzulinnal nem kezelt 2-es típusú cukorbetegség jobb glükózkontrolljának elérésére is használható-e az intervenciós vizsgálatok eltérő eredményei miatt [Farmer AJ, 2009]. Általánosságban feltételezhető, hogy az SMBG hasznossága teljes mértékben teljesül, ha az SMBG strukturált módon történik, és mind a beteg, mind az orvosi csapat felhasználja az SMBG eredményeit az életmód és a gyógyszeres terápia optimalizálására; ez mind a hiperglikémia, mind a hipoglikémia hatékonyabb kontrollját eredményezheti, ami kisebb glükózvariabilitást eredményez [IDF, 2009]. Az SMBG-t jelenleg a cukorbetegek többsége végzi, beleértve a nem inzulinnal kezelt 2-es típusú betegeket is; az SMGB eljárás azonban gyakran távolról sem kielégítő a vizsgálatok, adatgyűjtés és adatelemzés nem megfelelő gyakorisága miatt, ami szuboptimális hatást eredményez a betegségkezelésre. Így jelenleg több kielégítetlen igény létezik az SMBG eljárásban, amelyek megoldhatók (i.) megfelelő SMBG-vizsgálati gyakoriságok bevezetésével (# vércukor (BG) teszt/nap-hét-hónap); (ii.) a vércukorszint-tesztek időbeli lokalizálása az éhezési időszakok és az étkezések/snackek viszonylatában; (iii.) az SMBG eljárás minőségellenőrzésének javítása (csíkok használata, kalibrálás, tesztelés, adatgyűjtés és elemzés); (iv.) az SMBG eredmények elérhetővé tétele statisztikai és orvosi elemzésekhez a cukorbetegség állapotának nyomon követése, valamint az életmód és a gyógyszeres terápia szükség esetén történő módosítása érdekében; (v.) az SMBG adatelemzés által vezérelt megfelelő visszacsatolás biztosítása a páciens számára; és (vi.) a valós idejű SMBG adatok monitorozása a vészhelyzetek (pl. súlyos hipoglikémia, tartós hiperglikémia) észlelése érdekében, hogy segítse a pácienst a megfelelő és időben történő beavatkozásban.

Egyre több bizonyíték támasztja alá, hogy a telemedicina hatékony beavatkozás a glükózkontroll javítására. A telefonkapcsolatok, a videokonferenciák, a személyi digitális asszisztensek és a webalapú rendszerek új lehetőségeket kínálnak a cukorbetegek támogatása terén meglévő szakadék áthidalására az egészségügyi szolgáltatók személyes látogatása között. Számos kis léptékű és nem randomizált tanulmány azt találta, hogy a távfelügyeleti beavatkozásoknak kitett betegek HbA1c-értékei alacsonyabbak voltak, mint azok, akik nem. Sőt, nagyobb, randomizált, kontrollált vizsgálatok is ígéretes eredményeket mutattak. A telemonitoring beavatkozások eddig befejezett legátfogóbb randomizált összehasonlításában, az IDEATel tanulmányban 1665 résztvevőt randomizáltak távorvoslási osztályra vagy hagyományos ellátásra. 1 év elteltével az intervenciós csoportba tartozó betegek szignifikánsan alacsonyabb HbA1c-t (-0,38 % p<0,01), szisztolés és diasztolés vérnyomást (-3,4 Hgmm, p= 0,001; -1,9 Hgmm, p<0,001) és alacsony sűrűséget mutattak. lipoprotein (LDL) koleszterin (-9,5 mg/dl, p<0,001). Azoknál a betegeknél, akiket öt éven keresztül évente vakon értékeltek, azt találták, hogy a távorvoslási csoport minden egyes éves értékelés során gyakorlatilag az összes eredménymérőnél jobb pontszámot ért el, mint a standard ellátási csoport. A mortalitás nem különbözött a csoportok között, bár a hatalom korlátozott volt [Shea S, 2009]. A közelmúltban Charpentier és munkatársai egy hat hónapig tartó multicentrikus vizsgálatban 180, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő felnőtt beteget vontak be bazális-bolus inzulin kezelésben, ahol a kiindulási HbA1c ≥8%. A betegeket véletlenszerűen besorolták a szokásos negyedéves utóvizsgálatra, vagy otthoni okostelefon-használatra, inzulinadagokat ajánlva negyedéves vizittel, vagy okostelefon-használatot, kéthetente rövid távkonzultációval, de a végpontig látogatás nélkül (Diabeo rendszer). A Diabeo rendszer használata 0,91%-kal csökkentette a HbA1c-t a kontrollokhoz képest, és 0,67%-kal csökkentette a HbA1c-értéket, ha távkonzultáció nélkül használták. Nem volt különbség a hipoglikémiás epizódok gyakoriságában, illetve a kórházi vagy telefonos konzultációra fordított orvosi idő között. A Diabeo rendszert használó betegek azonban közel 5 órával kevesebbet töltöttek kórházi látogatásokon, mint más csoportok betegei [Charpentier G, 2011]. Hasonlóképpen, Bujnowska-Fedak és munkatársai összesen 100, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő felnőtt beteget vontak be egy randomizált, kontrollált vizsgálatba, amelynek célja a távfelügyelet hatásainak vizsgálata volt. A kísérleti csoport (n = 50) otthoni vezeték nélküli glükóz monitort és jeladót kapott, míg a kontrollcsoportot (n = 50) a hagyományos elrendezés követésére utasították. A HbA1c-értékek általános csökkenést mutattak mind a kísérleti, mind a kontrollcsoportban 6 hónap elteltével. Szignifikáns különbség a HbA1c értékekben a csoportok között csak az inzulint nem igénylő betegek körében volt megfigyelhető. A kísérleti csoport lényegesen kevesebb hiperglikémiás és hipoglikémiás eseményről számolt be. A távfelügyeletből leginkább hasznot hajtó páciens profilját az idősebb, iskolázottabb betegek alkották, akik viszonylag nemrégiben kapták el a betegséget, és akik az idő nagy részét otthon töltötték. A kísérleti csoport magasabb általános pontszámot ért el az életminőség mérése és a cukorbetegség feletti kontroll érzése terén [Bujnowska-Fedak MM, 2011]. Egy 22 vizsgálat és összesen 1657 résztvevő közelmúltbeli metaanalízise azt mutatta, hogy a cukorbetegség önkezelésére szolgáló mobiltelefonos beavatkozások átlagosan 0,5%-kal csökkentették a HbA1c értékeket a 6 hónapos követési idő mediánja alatt. Érdekes módon a 2-es típusú cukorbetegek szignifikánsan nagyobb HbA1c-csökkenésről számoltak be, mint az 1-es típusú cukorbetegek (0,8 vs. 0,3%; P = 0,02) [Liang X, 2011]. Összefoglalva, a távorvoslási esetkezelési beavatkozás és a táv-otthoni gondozás potenciálisan segítheti a napi diabétesz kezelést azáltal, hogy aktív interakciót alakít ki a cukorbetegek és az egészségügyi szakemberek között. Mindazonáltal további bizonyítékokra van szükség, különösen akkor, ha olyan új innovatív rendszereket veszünk fontolóra, amelyekben lehetőség nyílik a betegtámogatás és a cukorbetegség gyógyszeres kezelésének távolról történő megvalósítására.

A közelmúltban kifejlesztettünk egy távorvoslási rendszert [Glucoonline®, 2011], amely egy okostelefonhoz csatlakoztatott glükométerből, egy szoftverrel megvalósított okostelefonból áll a valós idejű és bárhol valós idejű és bárhonnan VG-adatok gyűjtésére és távoli szerverre történő továbbítására, valamint egy döntéstámogatott szoftverből ( DSS) által támogatott szerver, amely képes adatgyűjtést és elemzést végezni, valamint előre meghatározott algoritmusok szerint visszajelzést adni a betegnek és az egészségügyi személyzetnek. Már végeztek egy kísérleti tanulmányt, amely bemutatja ennek a rendszernek a megvalósíthatóságát 10, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő egyénnél, akiket napi többszörös injekcióval (MDI) kezeltek 3 hónapon keresztül [Giorgino F, adatok a fájlban]. Úgy gondoljuk, hogy ezt a rendszert most egy prospektív, randomizált, kontrollos vizsgálatban is fel lehetne használni annak vizsgálatára, hogy alkalmas-e az 1-es vagy 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő inzulinnal kezelt egyének glükózkontrolljának javítására.