Účinek neuromuskulárního bloku a arteriálního PCO2 na SRS (Surgical Rating Scale) po změně se Sugammadexem (BLISSS2)

Chirurgické stavy v laparoskopické chirurgii jsou do značné míry určovány hloubkou neuromuskulární relaxace během operace. To platí zejména pro postupy, které jsou omezeny na úzkou pracovní oblast, jako je retroperitoneální laparoskopická chirurgie (např. operace ledvin a prostaty). V předchozí studii (studie BLISS) se ukázalo, že hluboká neuromuskulární blokáda (NMB) poskytuje lepší chirurgické podmínky ve srovnání se středně těžkou NMB. Navíc byla možná rychlá reverze hluboké NMB na konci operace pomocí Sugammadexu (4 mg/kg). Hluboké NMB nevedlo k žádnému zpoždění extubace a nezpůsobilo žádné prodloužení pobytu v zotavovací místnosti, když byl blok zrušen Sugammadexem

Rychlé, bezpečné a úplné zvrácení hluboké blokády NMB nebylo možné až do objevení Sugammadexu. Sugammadex je modifikovaný γ-cyklodextrin. Byl vyvinut tak, aby selektivně vázal volné plazmatické rokuronium, nedepolarizující steroidní neuromuskulární blokátor. Studie BLISS byla první studií, ve které byl hodnocen vliv hluboké NMB na chirurgické stavy. Chirurgické stavy v této studii byly hodnoceny jedním chirurgem na nově použité chirurgické hodnotící stupnici, která se pohybuje od jedné do pěti.

Ačkoli studie BLISS ukázala, že hluboká NMB poskytuje celkově lepší chirurgické podmínky než středně hluboká NMB, byla zde vysoká variabilita ve skóre chirurgického hodnocení. Navíc i při hlubokém NMB bylo zaznamenáno skóre SRS 3 (střední, ale přijatelné podmínky). To naznačuje, že operační stavy jsou ovlivněny i jinými faktory. Mimovolný pohyb bránice je možná tak velkou poruchou operačního pole. Předchozí studie prokázaly relativní rezistenci vůči neuromuskulárním blokátorům bránice ve srovnání s musclus adductor pollicis, na kterém je nervosvalová blokáda obecně sledována. Kontrakce bránice se tedy mohou objevit i přes hlubokou NMB. To může být způsobeno (vysokými) koncentracemi arteriálního oxidu uhličitého (CO2), které stimulují dýchací neuronální bazén v mozkovém kmeni a následně aktivují brániční nerv. Za normálních okolností se dýchací centra snaží udržet arteriální tlak CO2 40 mmHg. Při záměrné hyperventilaci může být arteriální tlak CO2 snížen na 10-20 mmHg. Nízký arteriální tlak CO2 snižuje dechovou sílu a následně aktivitu bráničních nervů. To je podpořeno předchozími pozorováními, která ukázala zvýšenou relaxaci břišních svalů způsobenou hyperventilací. Tuto studii jsme proto navrhli tak, aby vyhodnotila účinek variace arteriálního CO2 se současným hlubokým NMB na chirurgické podmínky. Arteriální napětí CO2 lze změnit úpravou nastavení ventilátoru. Např. zvýšením minutového objemu ventilace se sníží koncentrace CO2 v tepnách. Budou se odebírat pravidelné vzorky arteriální krve pro sledování koncentrace CO2 v arteriích.

Předpokládáme, že hluboká NMB v kombinaci s hypokapnií povede k významnému zlepšení chirurgických podmínek hodnocených na chirurgické hodnotící škále jedním chirurgem ve srovnání s hlubokou NMB a normokapnií

Mezi další sekundární koncové body studie patří vliv variace arteriálního CO2 na:

• ekonomické parametry (doba do spontánního dýchání, doba do extubace, délka operace a doba na oddělení poanesteziologické péče)
• perioperační hemodynamika, tlak v břiše
• pooperační stavy (respirační stavy, hemodynamika, arteriální saturace kyslíkem, bolest, sedace, nevolnost a zvracení)
• Posoudit schopnost anesteziologů a chirurgů hodnotit operační pole pomocí video úryvků operačního pole.