Effect van neuromusculair blok en arteriële PCO2 op chirurgische beoordelingsschaal (SRS), na omkering met Sugammadex (BLISSS2)

Chirurgische omstandigheden bij laparoscopische chirurgie worden grotendeels bepaald door de diepte van de neuromusculaire relaxatie tijdens de operatie. Dit is met name het geval bij procedures die beperkt zijn tot een smal werkveld, zoals retroperitoneale laparoscopische chirurgie (bijv. nier- en prostaatchirurgie). In de vorige studie (BLISS-studie) is aangetoond dat diepe neuromusculaire blokkade (NMB) superieure chirurgische omstandigheden biedt in vergelijking met matige NMB. Bovendien was een snelle omkering van een diepe NMB aan het einde van de operatie mogelijk met Sugammadex (4 mg/kg). De diepe NMB leidde niet tot enige vertraging in de extubatietijd en veroorzaakte geen verlenging van het verblijf in de verkoeverkamer toen de blokkade werd opgeheven met Sugammadex

Snelle, veilige en volledige omkering van de diepe NMB-blokkade was niet mogelijk tot de ontdekking van Sugammadex. Sugammadex is een gemodificeerde γ-cyclodextrine. Het is ontwikkeld om selectief vrij plasma rocuronium te binden, een niet-depolariserende steroïde neuromusculaire blokker. De BLISS-studie was de eerste studie waarin het effect van diepe NMB op chirurgische aandoeningen werd beoordeeld. Chirurgische aandoeningen in deze studie werden gescoord door één chirurg op een nieuw toegepaste chirurgische beoordelingsschaal die varieert van één tot vijf.

Hoewel de BLISS-studie aantoonde dat een diepe NMB in het algemeen betere chirurgische omstandigheden opleverde dan een matig diepe NMB, was er een grote variabiliteit in chirurgische beoordelingsscores. Bovendien werden zelfs bij de diepe NMB SRS-scores van 3 (matige, maar acceptabele omstandigheden) genoteerd. Dit geeft aan dat chirurgische aandoeningen ook door andere factoren worden beïnvloed. Onwillekeurige beweging van het diafragma is mogelijk zo'n grote verstoring van het chirurgische veld. Eerdere studies hebben een relatieve weerstand aangetoond tegen neuromusculaire blokkers van het middenrif in vergelijking met de musclus adductor pollicis waarop neuromusculaire blokkade over het algemeen wordt gecontroleerd. Hierdoor kunnen samentrekkingen van het middenrif optreden ondanks een diepe NMB. Dit kan te wijten zijn aan (hoge) arteriële kooldioxide (CO2) concentraties, die de respiratoire neuronale pool in de hersenstam stimuleren en bijgevolg de middenrifzenuw activeren. In normale omstandigheden proberen de ademhalingscentra een arteriële CO2-druk van 40 mmHg te handhaven. Bij opzettelijke hyperventilatie kan de arteriële CO2-druk worden verlaagd tot 10-20 mmHg. Een lage arteriële CO2-druk vermindert de ademhaling en daarmee de activiteit van de middenrifzenuw. Dit wordt ondersteund door eerdere waarnemingen die een verhoogde relaxatie van de buikspieren lieten zien door hyperventilatie. Daarom hebben we deze studie ontworpen om het effect van arteriële CO2-variatie met gelijktijdige diepe NMB op de chirurgische omstandigheden te evalueren. Arteriële CO2-spanningen kunnen worden gewijzigd door de instellingen van het beademingsapparaat aan te passen. Bijv. door het minuutventilatievolume te vergroten, zal de arteriële CO2-concentratie dalen. Er zullen regelmatig arteriële bloedmonsters worden genomen om de arteriële CO2-concentratie te controleren.

We veronderstellen dat een diepe NMB in combinatie met hypocapnie zal resulteren in een significante verbetering van chirurgische condities zoals beoordeeld op de chirurgische beoordelingsschaal door één chirurg in vergelijking met diepe NMB en normocapnie

Bijkomende secundaire eindpunten van de studie omvatten het effect van arteriële CO2-variatie op:

• economische parameters (tijd tot spontane ademhaling, tijd tot extubatie, duur van de operatie en tijd in de post-anesthesiezorgafdeling)
• perioperatieve hemodynamica, abdominale druk
• postoperatieve aandoeningen (ademhalingsaandoeningen, hemodynamica, arteriële zuurstofverzadiging, pijn, sedatie, misselijkheid en braken)
• Om het vermogen van anesthesiologen en chirurgen te beoordelen om het chirurgische veld te beoordelen met behulp van videofragmenten van het chirurgische veld.