Vazoaktivní léky na jednotce intenzivní péče

Šok, definovaný nedostatečnou perfuzí tkání, je běžným problémem u kriticky nemocných pacientů. Většina pacientů, kteří mají šok, má hypotenzi a tato je obvykle zpočátku léčena intravenózní tekutinovou resuscitací u pacientů, kteří reagují na tekutiny. Pokud pacienti zůstávají hypotenzní, jsou obvykle léčeni vazoaktivními léky. Čtyři z běžně používaných vazoaktivních léků schválených FDA jsou norepinefrin, fenylefrin, epinefrin a vasopresin. Kromě studie z roku 2010 porovnávající norepinefrin a dopamin dosud neexistují žádné studie, které by prokázaly, že jeden ze čtyř výše uvedených vazoaktivních léků je lepší než jiný. V souladu s tím je výběr vazoaktivní medikace založen na preferencích jednotlivých lékařů, bez důkazní základny související s výsledky.

Dvě ze čtyř výše uvedených vazoaktivních léků (norepinefrin a epinefrin) mají chronotropní účinky (tj. tendenci ke zvýšení srdeční frekvence), zatímco další dvě (fenylefrin a vazopresin) mají menší sklon k chronotropii. Potenciální přínosy chronotropních účinků u pacientů v šoku (zvýšení srdečního výdeje) jsou kompenzovány potenciálními nevýhodami (náklonnost k tachydysrytmiím a ischemii myokardu).

Nedávné důkazy naznačují, že tachydysrytmie jsou spojeny s horšími výsledky u pacientů na JIP. Jedna studie prokázala, že podávání beta-blokátoru esmololu zlepšilo hemodynamické výsledky a přežití u pacientů se septickým šokem. Není jasné, zda vazoaktivní lékový režim, který využívá fenylefrin a vasopresin, bude spojen s nižší srdeční frekvencí ve srovnání s režimem, který využívá norepinefrin a adrenalin.

Hypotéza vyšetřovatelů je taková, že u pacientů na JIP v šoku použití vazoaktivních léků fenylefrinu a vasopresinu sníží tachydysrytmie ve srovnání s norepinefrinem a epinefrinem. Abychom tuto hypotézu prozkoumali, provádíme randomizovanou dvojitě zaslepenou kontrolovanou studii srovnávající fenylefrin a vasopresin vs. norepinefrin a adrenalin u pacientů na JIP se šokem, který nereaguje na IV tekutiny. Všichni pacienti přijatí na jednotky intenzivní péče pro dospělé na Chicagské univerzitě budou podrobeni screeningu na způsobilost.

Pacienti budou randomizováni tak, aby dostávali buď fenylefrin (0,3-3,0 mcg/kg/minutu) s přídavkem vasopresinu (0,1-0,6 milijednotek/kg/minutu), pokud je vyžadován druhý vazopresor, nebo norepinefrin (0,03 až 0,3 mcg/kg /minutu), s přidáním epinefrinu (0,03 až 0,3 mcg/kg/minutu), pokud je vyžadován druhý vazopresor. Tyto léky bude výzkumná lékárna míchat a zaslepovat. Pouze výzkumný lékárník bude znát identitu konkrétního vazoaktivního léku. Podle současné standardní praxe lékařský tým, který má na starosti pacienta, určí cílový krevní tlak.

V obou skupinách, pokud dva vazoaktivní léky nestačí ke zvýšení krevního tlaku na cílovou úroveň, bude přidán otevřený norepinefrin. Pokud tři vazoaktivní léky nestačí ke zvýšení krevního tlaku na cílovou úroveň, přidá se otevřený epinefrin.

Od zahájení standardní vazoaktivní podpory mimo studie uplyne až dvanáctihodinová lhůta, během níž může pacient získat souhlas a zapsat se. To výzkumnému týmu umožní kontaktovat pacienta a/nebo rodinu za účelem získání informovaného souhlasu. Po randomizaci bude všem pacientům zahájena vazoaktivní podpora studovaného léku při 50 procentech maximální rychlosti infuze. Studované léčivo bude titrováno pro udržení krevního tlaku a počáteční nestudované léčivo bude titrováno. Primární tým bude řídit další aspekty péče o pacienty.

Plánujeme prozkoumat následující předem specifikované podskupiny:

1. Pacienti, kteří během pobytu na JIP dostávali kortikosteroidy vs. pacienti, kteří během pobytu na JIP nedostávali kortikosteroidy
2. Pacienti s poklesem ejekční frakce levé komory (< 40 %) vs. pacienti s normální ejekční frakcí levé komory
3. Pacienti s onemocněním koronárních tepen vs. pacienti bez známého onemocnění koronárních tepen
4. Pacienti s různou etiologií šoku (tj. septický, kardiogenní, hypovolemický)