Vasoaktiiviset lääkkeet tehohoidossa

Sokki, jonka määrittelee riittämätön kudosperfuusio, on yleinen ongelma kriittisesti sairailla potilailla. Useimmilla sokkipotilailla on hypotensio, ja tätä hoidetaan tyypillisesti aluksi suonensisäisellä nesteelvytyksellä potilailla, jotka reagoivat nesteeseen. Jos potilaat pysyvät hypotensiivisinä, heitä hoidetaan tyypillisesti vasoaktiivisilla lääkkeillä. Neljä yleisesti käytetyistä FDA:n hyväksymistä vasoaktiivisista lääkkeistä ovat norepinefriini, fenyyliefriini, epinefriini ja vasopressiini. Lukuun ottamatta vuonna 2010 tehtyä tutkimusta, jossa verrattiin norepinefriiniä dopamiiniin, tähän mennessä ei ole tehty tutkimuksia, jotka olisivat osoittaneet yhden neljästä edellä mainitusta vasoaktiivisesta lääkkeestä olevan parempi kuin toinen. Vastaavasti vasoaktiivisen lääkityksen valinta perustuu lääkärin yksilöllisiin mieltymyksiin ilman tuloksiin liittyvää näyttöä.

Kahdella neljästä edellä mainitusta vasoaktiivisesta lääkkeestä (norepinefriini ja epinefriini) on kronotrooppisia vaikutuksia (eli taipumus nostaa sykettä), kun taas kahdella muulla (fenyyliefriini ja vasopressiini) on vähemmän taipumusta kronotropiaan. Kronotrooppisten vaikutusten mahdolliset edut sokkipotilailla (sydämen minuuttitilavuuden lisääminen) kompensoivat mahdollisilla haitoilla (takydysrytmioihin ja sydänlihaksen iskemiaan).

Viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että takydysrytmiat liittyvät tehohoitopotilaiden huonompiin tuloksiin. Yksi tutkimus osoitti, että beetasalpaajan esmololin antaminen paransi hemodynaamisia tuloksia ja eloonjäämistä potilailla, joilla oli septinen sokki. Ei ole selvää, liittyykö fenyyliefriiniä ja vasopressiiniä käyttävään vasoaktiiviseen lääkehoitoon alhaisempi syke verrattuna hoitoon, jossa käytetään norepinefriiniä ja adrenaliinia.

Tutkijoiden hypoteesi on, että tehohoitopotilailla, joilla on shokki, vasoaktiivisten lääkkeiden fenyyliefriinin ja vasopressiinin käyttö vähentää takydysrytmioita verrattuna norepinefriiniin ja epinefriiniin. Tämän hypoteesin tutkimiseksi suoritamme satunnaistetun kaksoissokkokontrolloidun kokeen, jossa verrataan fenyyliefriiniä ja vasopressiiniä vs. norepinefriini ja epinefriini tehohoitopotilailla, joilla on sokki, joka ei reagoi IV-nesteisiin. Kaikki Chicagon yliopiston aikuisten tehohoitoyksiköille otetut potilaat seulotaan kelpoisuuden varalta.

Potilaat satunnaistetaan saamaan joko fenyyliefriiniä (0,3-3,0 mcg/kg/minuutti), johon on lisätty vasopressiiniä (0,1-0,6 milliyksikköä/kg/minuutti), jos toinen vasopressori tarvitaan, tai norepinefriiniä (0,03-0,3 mikrog/kg) /minuutti), lisäämällä epinefriiniä (0,03-0,3 mikrogrammaa/kg/minuutti), jos tarvitaan toinen vasopressori. Tutkimusapteekki sekoittaa ja sokkouttaa nämä lääkkeet. Vain tutkiva farmaseutti tietää kyseisen vasoaktiivisen lääkkeen tunnisteen. Nykyisen käytännön mukaan potilaasta vastaava lääkintäryhmä määrittää tavoiteverenpaineen.

Kummassakin ryhmässä, jos kaksi vasoaktiivista lääkettä ei riitä nostamaan verenpainetta tavoitetasolle, lisätään avoin norepinefriini. Jos kolme vasoaktiivista lääkettä eivät riitä nostamaan verenpainetta tavoitetasolle, lisätään avoin epinefriini.

Normaalin, ei-tutkimuksellisen vasoaktiivisen tuen aloittamisesta on enintään 12 tunnin ajanjakso, jonka aikana potilas voidaan hyväksyä ja ottaa mukaan. Näin tutkimusryhmä voi ottaa yhteyttä potilaaseen ja/tai hänen perheeseensä saadakseen tietoisen suostumuksen. Satunnaistamisen jälkeen kaikille potilaille aloitetaan tutkimuslääke vasoaktiivinen tuki 50 prosentilla maksimiinfuusionopeudesta. Tutkimuslääke titrataan verenpaineen ylläpitämiseksi ja alkuperäinen ei-tutkimuslääke titrataan pois. Ensisijainen tiimi ohjaa muita potilaiden hoidon näkökohtia.

Aiomme tarkastella seuraavia ennalta määritettyjä alaryhmiä:

1. Potilaat, jotka saivat kortikosteroideja tehoosaston aikana vs. potilaat, jotka eivät saaneet kortikosteroideja tehoosaston aikana
2. Potilaat, joilla on masentunut vasemman kammion ejektiofraktio (< 40 %) vs. potilaat, joilla on normaali vasemman kammion ejektiofraktio
3. Potilaat, joilla on sepelvaltimotauti vs. potilaat, joilla ei ole tunnettua sepelvaltimotautia
4. Potilaat, joilla on eri etiologia sokki (esim. septinen, kardiogeeninen, hypovoleeminen)