Vasoaktive Medikamente auf der Intensivstation

Schock, definiert durch unzureichende Gewebedurchblutung, ist ein häufiges Problem bei kritisch kranken Patienten. Die meisten Schockpatienten leiden unter Hypotonie, die bei Patienten, die auf Flüssigkeit ansprechen, typischerweise zunächst mit intravenöser Flüssigkeitszufuhr behandelt wird. Bleiben die Patienten hypotensiv, werden sie typischerweise mit vasoaktiven Medikamenten behandelt. Vier der häufig verwendeten, von der FDA zugelassenen vasoaktiven Medikamente sind Norepinephrin, Phenylephrin, Epinephrin und Vasopressin. Abgesehen von einer Studie aus dem Jahr 2010, in der Noradrenalin mit Dopamin verglichen wurde, gibt es bisher keine Studien, die gezeigt haben, dass eines der vier oben genannten vasoaktiven Medikamente einem anderen überlegen ist. Dementsprechend basiert die Wahl des vasoaktiven Medikaments auf der individuellen Präferenz des Arztes, ohne eine ergebnisbezogene Evidenzbasis.

Zwei der vier oben genannten vasoaktiven Medikamente (Noradrenalin und Epinephrin) haben chronotrope Wirkungen (d. h. die Tendenz, die Herzfrequenz zu erhöhen), während die anderen beiden (Phenylephrin und Vasopressin) eine geringere Neigung zur Chronotropie haben. Dem potenziellen Nutzen der chronotropen Wirkungen bei Patienten mit Schock (Steigerung des Herzzeitvolumens) stehen die potenziellen Nachteile (Vorliebe für Tachydysrhythmien und myokardiale Ischämie) gegenüber.

Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Tachydysrhythmien mit schlechteren Ergebnissen bei Patienten auf der Intensivstation verbunden sind. Eine Studie zeigte, dass die Verabreichung des Betablockers Esmolol die hämodynamischen Ergebnisse und das Überleben bei Patienten mit septischem Schock verbesserte. Es ist nicht klar, ob ein vasoaktives Arzneimittelregime, das Phenylephrin und Vasopressin verwendet, im Vergleich zu einem Regime, das Norepinephrin und Epinephrin verwendet, mit niedrigeren Herzfrequenzen verbunden ist.

Die Hypothese der Forscher ist, dass bei Intensivpatienten mit Schock die Verwendung der vasoaktiven Medikamente Phenylephrin und Vasopressin Tachydysrhythmien im Vergleich zu Norepinephrin und Epinephrin reduziert. Um diese Hypothese zu untersuchen, führen wir eine randomisierte kontrollierte Doppelblindstudie durch, in der Phenylephrin und Vasopressin mit Noradrenalin und Adrenalin bei Intensivpatienten mit Schock verglichen werden, die nicht auf IV-Flüssigkeiten ansprechen. Alle Patienten, die auf den Intensivstationen für Erwachsene an der University of Chicago aufgenommen wurden, werden auf ihre Eignung hin untersucht.

Die Patienten erhalten randomisiert entweder Phenylephrin (0,3–3,0 µg/kg/Minute) mit Zusatz von Vasopressin (0,1–0,6 Millieinheiten/kg/Minute), falls ein zweiter Vasopressor erforderlich ist, oder Norepinephrin (0,03–0,3 µg/kg). /Minute), unter Zusatz von Epinephrin (0,03 bis 0,3 mcg/kg/Minute), falls ein zweiter Vasopressor erforderlich ist. Diese Medikamente werden von der Forschungsapotheke gemischt und verblindet. Nur der forschende Apotheker kennt die Identität des jeweiligen vasoaktiven Arzneimittels. Gemäß der gängigen Praxis bestimmt das für den Patienten zuständige medizinische Team den Zielblutdruck.

Wenn in beiden Gruppen zwei vasoaktive Medikamente nicht ausreichen, um den Blutdruck auf das Zielniveau zu erhöhen, wird unverblindetes Norepinephrin hinzugefügt. Wenn drei vasoaktive Medikamente nicht ausreichen, um den Blutdruck auf das Zielniveau anzuheben, wird unverblindetes Epinephrin hinzugefügt.

Es gibt bis zu zwölf Stunden ab Beginn der standardmäßigen vasoaktiven Unterstützung außerhalb der Studie, in der der Patient eingewilligt und aufgenommen werden kann. Auf diese Weise kann das Forschungsteam den Patienten und/oder seine Familie kontaktieren, um eine Einverständniserklärung einzuholen. Nach der Randomisierung erhalten alle Patienten eine vasoaktive Unterstützung durch das Studienmedikament mit 50 Prozent der maximalen Infusionsrate. Das Studienmedikament wird titriert, um den Blutdruck aufrechtzuerhalten, und das anfängliche Nicht-Studienmedikament wird abtitriert. Das primäre Team leitet andere Aspekte der Patientenversorgung.

Wir planen, die folgenden vordefinierten Untergruppen zu untersuchen:

1. Patienten, die während ihres Aufenthalts auf der Intensivstation Kortikosteroide erhielten, im Vergleich zu Patienten, die während ihres Aufenthalts auf der Intensivstation keine Kortikosteroide erhielten
2. Patienten mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (< 40 %) vs. Patienten mit normaler linksventrikulärer Ejektionsfraktion
3. Patienten mit koronarer Herzkrankheit vs. Patienten ohne bekannte koronare Herzkrankheit
4. Patienten mit unterschiedlichen Ätiologien des Schocks (z. septisch, kardiogen, hypovolämisch)