Vasoaktiva läkemedel på intensivvårdsavdelningen

Chock, definierad av otillräcklig vävnadsperfusion, är ett vanligt problem hos kritiskt sjuka patienter. De flesta patienter som har chock har hypotoni och detta behandlas vanligtvis initialt med intravenös vätskeupplivning hos patienter som är vätskekänsliga. Om patienter förblir hypotensiva, behandlas de vanligtvis med vasoaktiva läkemedel. Fyra av de vanligaste FDA-godkända vasoaktiva läkemedlen är noradrenalin, fenylefrin, epinefrin och vasopressin. Bortsett från en studie från 2010 som jämförde noradrenalin med dopamin, finns det hittills inga studier som har visat att en av de fyra ovan nämnda vasoaktiva medicinerna är överlägsen en annan. Följaktligen är valet av vasoaktivt läkemedel baserat på individuella läkares preferenser, utan en resultatrelaterad evidensbas.

Två av de fyra ovan nämnda vasoaktiva läkemedlen (noradrenalin och adrenalin) har kronotropiska effekter (d.v.s. tendensen att öka hjärtfrekvensen), medan de andra två (fenylefrin och vasopressin) har mindre benägenhet till kronotropi. De potentiella fördelarna med de kronotropa effekterna hos patienter med chock (ökande hjärtminutvolym) uppvägs av de potentiella nackdelarna (förkärlek för takydysrytmier och myokardischemi).

Nya bevis tyder på att takydysrytmier är associerade med sämre resultat hos intensivvårdspatienter. En studie visade att administrering av betablockeraren esmolol förbättrade hemodynamiska resultat och överlevnad hos patienter med septisk chock. Det är inte klart om en vasoaktiv läkemedelsbehandling som använder fenylefrin och vasopressin kommer att vara associerad med lägre hjärtfrekvenser jämfört med en kur som använder noradrenalin och epinefrin.

Utredarnas hypotes är att för intensivvårdspatienter med chock kommer användningen av de vasoaktiva läkemedlen fenylefrin och vasopressin att minska takydysrytmier jämfört med noradrenalin och adrenalin. För att undersöka denna hypotes genomför vi en randomiserad dubbelblind kontrollerad studie som jämför fenylefrin och vasopressin vs noradrenalin och adrenalin hos intensivvårdspatienter med chock som inte svarar på IV-vätskor. Alla patienter som tas in på intensivvårdsavdelningarna för vuxna vid University of Chicago kommer att screenas för behörighet.

Patienterna kommer att randomiseras för att få antingen fenylefrin (0,3-3,0 mcg/kg/minut), med tillägg av vasopressin (0,1-0,6 millienheter/kg/minut) om en andra vasopressor krävs, eller noradrenalin (0,03 till 0,3 mcg/kg) /minut), med tillsats av epinefrin (0,03 till 0,3 mikrogram/kg/minut) om en andra vasopressor krävs. Dessa läkemedel kommer att blandas och förblindas av forskningsapoteket. Endast forskningsfarmaceuten kommer att veta identiteten på det särskilda vasoaktiva läkemedlet. Enligt nuvarande standardpraxis kommer det medicinska teamet som ansvarar för patienten att fastställa målblodtrycket.

I båda grupperna, om två vasoaktiva läkemedel inte är tillräckliga för att höja blodtrycket till målnivån, tillsätts öppen noradrenalin. Om tre vasoaktiva läkemedel är otillräckliga för att höja blodtrycket till målnivån, tillsätts öppen epinefrin.

Det kommer att finnas upp till en tolvtimmarsperiod från initiering av standard, icke-studievasoaktivt stöd under vilken patienten kan samtyckas och skrivas in. Detta gör det möjligt för forskargruppen att kontakta patienten och/eller familjen för att få informerat samtycke. När de väl är randomiserade kommer alla patienter att initieras på studieläkemedlet vasoaktivt stöd vid 50 procent av den maximala infusionshastigheten. Studieläkemedlet kommer att titreras för att upprätthålla blodtrycket och det initiala icke-studieläkemedlet kommer att titreras bort. Det primära teamet kommer att leda andra aspekter av patientvården.

Vi planerar att undersöka följande fördefinierade undergrupper:

1. Patienter som fick kortikosteroider under sin intensivvårdsvistelse kontra patienter som inte fick kortikosteroider under sin intensivvårdsvistelse
2. Patienter med deprimerad vänsterkammar ejektionsfraktion (< 40 %) jämfört med patienter med normal vänsterkammar ejektionsfraktion
3. Patienter med kranskärlssjukdom kontra patienter utan känd kranskärlssjukdom
4. Patienter med olika etiologier av chock (dvs. septisk, kardiogen, hypovolemisk)