Vasoaktive lægemidler på intensivafdeling

Shock, defineret ved utilstrækkelig vævsperfusion, er et almindeligt problem hos kritisk syge patienter. De fleste patienter, der har chok, har hypotension, og dette behandles typisk initialt med intravenøs væskegenoplivning hos patienter, som reagerer på væske. Hvis patienter forbliver hypotensive, behandles de typisk med vasoaktiv medicin. Fire af de almindeligt anvendte FDA-godkendte vasoaktive lægemidler er noradrenalin, phenylephrin, epinephrin og vasopressin. Bortset fra et forsøg fra 2010, der sammenligner noradrenalin med dopamin, er der ingen undersøgelser til dato, der har vist, at en af ​​de fire ovennævnte vasoaktive medikamenter er bedre end en anden. Følgelig er valg af vasoaktiv medicin baseret på individuelle lægepræferencer uden et resultatrelateret evidensgrundlag.

To af de fire ovennævnte vasoaktive lægemidler (norepinephrin og epinephrin) har kronotropiske virkninger (dvs. tendensen til at øge hjertefrekvensen), mens de to andre (phenylephrin og vasopressin) har mindre tilbøjelighed til kronotropi. De potentielle fordele ved de kronotropiske virkninger hos patienter med shock (øgende hjertevolumen) opvejes af de potentielle ulemper (forkærlighed for tachydysrhytmia og myokardieiskæmi).

Nylige beviser tyder på, at tachydysrytmier er forbundet med dårligere resultater hos ICU-patienter. En undersøgelse viste, at administration af det betablokerende middel esmolol forbedrede hæmodynamiske resultater og overlevelse hos patienter med septisk shock. Det er ikke klart, om et vasoaktivt lægemiddelregime, der anvender phenylephrin og vasopressin, vil være forbundet med lavere hjertefrekvens sammenlignet med et regime, der anvender noradrenalin og epinephrin.

Efterforskernes hypotese er, at for ICU-patienter med shock vil brugen af ​​de vasoaktive lægemidler phenylephrin og vasopressin reducere tachydysrhythmia sammenlignet med noradrenalin og adrenalin. For at undersøge denne hypotese udfører vi et randomiseret dobbeltblindt kontrolleret forsøg, der sammenligner phenylephrin og vasopressin vs. noradrenalin og epinephrin hos ICU-patienter med shock, der ikke reagerer på IV-væsker. Alle patienter indlagt på intensivafdelinger for voksne på University of Chicago vil blive screenet for berettigelse.

Patienter vil blive randomiseret til at modtage enten phenylephrin (0,3-3,0 mcg/kg/minut), med tilsætning af vasopressin (0,1-0,6 millienheder/kg/minut), hvis en anden vasopressor er påkrævet, eller norepinephrin (0,03 til 0,3 mcg/kg) /minut), med tilsætning af epinephrin (0,03 til 0,3 mcg/kg/minut), hvis en anden vasopressor er påkrævet. Disse lægemidler vil blive blandet og blindet af forskningsapoteket. Kun forskningsfarmaceuten vil kende identiteten af ​​det særlige vasoaktive lægemiddel. I henhold til gældende standardpraksis vil det medicinske team, der har ansvaret for patienten, bestemme målblodtrykket.

I begge grupper, hvis to vasoaktive lægemidler ikke er tilstrækkelige til at hæve blodtrykket til målniveauet, vil åben-label noradrenalin blive tilføjet. Hvis tre vasoaktive lægemidler er utilstrækkelige til at hæve blodtrykket til målniveauet, vil åben-label epinephrin blive tilføjet.

Der vil være op til en tolv timers periode fra påbegyndelse af standard, ikke-studie vasoaktiv støtte, hvor patienten kan samtykke og indskrives. Dette vil give forskerholdet mulighed for at kontakte patienten og/eller familien for at opnå informeret samtykke. Når de er randomiseret, vil alle patienter blive indledt på undersøgelseslægemidlet vasoaktiv støtte ved 50 procent af den maksimale infusionshastighed. Studielægemidlet vil blive titreret for at opretholde blodtrykket, og det indledende ikke-undersøgelseslægemiddel vil blive titreret fra. Det primære team vil lede andre aspekter af patientbehandlingen.

Vi planlægger at undersøge følgende forudspecificerede undergrupper:

1. Patienter, der fik kortikosteroider under deres intensivophold versus patienter, der ikke fik kortikosteroider under deres intensivophold
2. Patienter med deprimeret venstre ventrikel ejektionsfraktion (< 40 %) vs. patienter med normal venstre ventrikel ejektionsfraktion
3. Patienter med koronararteriesygdom vs. patienter uden kendt koronararteriesygdom
4. Patienter med forskellige årsager til shock (dvs. septisk, kardiogent, hypovolæmisk)