Leki wazoaktywne w oddziale intensywnej terapii

Wstrząs, definiowany przez niewystarczającą perfuzję tkanek, jest częstym problemem u pacjentów w stanie krytycznym. Większość pacjentów we wstrząsie ma niedociśnienie, które zwykle leczy się początkowo dożylną resuscytacją płynową u pacjentów reagujących na płyny. Jeśli u pacjentów utrzymuje się niedociśnienie, zazwyczaj podaje się im leki wazoaktywne. Cztery z powszechnie stosowanych leków wazoaktywnych zatwierdzonych przez FDA to noradrenalina, fenylefryna, epinefryna i wazopresyna. Poza badaniem z 2010 roku porównującym norepinefrynę z dopaminą, nie ma dotychczas żadnych badań, które wykazałyby, że jeden z czterech wyżej wymienionych leków naczynioaktywnych jest lepszy od innego. W związku z tym wybór leku wazoaktywnego opiera się na indywidualnych preferencjach lekarza, bez bazy dowodów związanych z wynikami.

Dwa z czterech wyżej wymienionych leków wazoaktywnych (norepinefryna i epinefryna) mają działanie chronotropowe (tj. mają tendencję do zwiększania częstości akcji serca), podczas gdy pozostałe dwa (fenylefryna i wazopresyna) mają mniejszą skłonność do chronotropii. Potencjalne korzyści z efektów chronotropowych u pacjentów we wstrząsie (zwiększenie pojemności minutowej serca) są równoważone przez potencjalne szkody (predylekcja do tachydyarytmii i niedokrwienia mięśnia sercowego).

Ostatnie dowody sugerują, że tachydyarytmie są związane z gorszymi rokowaniami u pacjentów OIOM. W jednym badaniu wykazano, że podawanie beta-blokera esmololu poprawiło wyniki hemodynamiczne i przeżycie u pacjentów ze wstrząsem septycznym. Nie jest jasne, czy schemat leków wazoaktywnych, który wykorzystuje fenylefrynę i wazopresynę, będzie związany z mniejszą częstością akcji serca w porównaniu ze schematem, który wykorzystuje norepinefrynę i epinefrynę.

Hipoteza badaczy jest taka, że ​​w przypadku pacjentów oddziałów intensywnej terapii we wstrząsie stosowanie leków wazoaktywnych, fenylefryny i wazopresyny, zmniejszy częstość tachydyarytmii w porównaniu z norepinefryną i epinefryną. Aby zbadać tę hipotezę, przeprowadzamy randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane badanie porównujące fenylefrynę i wazopresynę z norepinefryną i epinefryną u pacjentów na OIT we wstrząsie, który nie reaguje na płyny dożylne. Wszyscy pacjenci przyjmowani na oddziały intensywnej terapii dla dorosłych na Uniwersytecie w Chicago zostaną poddani badaniu kwalifikacyjnemu.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grup otrzymujących albo fenylefrynę (0,3-3,0 μg/kg/minutę) z dodatkiem wazopresyny (0,1-0,6 milijednostek/kg/minutę), jeśli wymagany jest drugi środek wazopresyjny, albo norepinefrynę (0,03 do 0,3 μg/kg /minutę), z dodatkiem epinefryny (0,03 do 0,3 μg/kg/minutę), jeśli wymagany jest drugi środek obkurczający naczynia krwionośne. Leki te zostaną zmieszane i zaślepione przez aptekę badawczą. Tylko farmaceuta prowadzący badania będzie znał tożsamość konkretnego leku wazoaktywnego. Zgodnie z obecną standardową praktyką zespół medyczny odpowiedzialny za pacjenta określi docelowe ciśnienie krwi.

W obu grupach, jeśli dwa leki wazoaktywne nie są wystarczające do podniesienia ciśnienia krwi do poziomu docelowego, zostanie dodana norepinefryna otwarta. Jeśli trzy leki wazoaktywne są niewystarczające, aby podnieść ciśnienie krwi do poziomu docelowego, zostanie dodana adrenalina otwarta.

Od rozpoczęcia standardowego wspomagania wazoaktywnego niezwiązanego z badaniem upłynie do dwunastu godzin, podczas których pacjent może wyrazić zgodę i zostać włączony do badania. Umożliwi to zespołowi badawczemu kontakt z pacjentem i/lub rodziną w celu uzyskania świadomej zgody. Po randomizacji wszyscy pacjenci otrzymają wsparcie wazoaktywne badanego leku przy 50 procentach maksymalnej szybkości wlewu. Badany lek będzie miareczkowany w celu utrzymania ciśnienia krwi, a początkowy lek niebędący przedmiotem badania zostanie miareczkowany. Główny zespół będzie kierował innymi aspektami opieki nad pacjentem.

Planujemy zbadać następujące wstępnie określone podgrupy:

1. Pacjenci, którzy otrzymywali kortykosteroidy podczas pobytu na OIT vs. pacjenci, którzy nie otrzymywali kortykosteroidów podczas pobytu na OIT
2. Pacjenci z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (< 40%) w porównaniu z pacjentami z prawidłową frakcją wyrzutową lewej komory
3. Pacjenci z chorobą wieńcową vs. pacjenci bez rozpoznanej choroby wieńcowej
4. Pacjenci o różnej etiologii wstrząsu (tj. septyczny, kardiogenny, hipowolemiczny)