Médicaments vasoactifs en unité de soins intensifs

Le choc, défini par une perfusion tissulaire inadéquate, est un problème courant chez les patients gravement malades. La plupart des patients en état de choc souffrent d'hypotension et celle-ci est généralement traitée initialement par une réanimation liquidienne intraveineuse chez les patients réagissant aux fluides. Si les patients restent hypotendus, ils sont généralement traités avec des médicaments vasoactifs. Quatre des médicaments vasoactifs couramment utilisés et approuvés par la FDA sont la norépinéphrine, la phényléphrine, l'épinéphrine et la vasopressine. Hormis un essai de 2010 comparant la norépinéphrine à la dopamine, aucune étude à ce jour n'a montré qu'un des quatre médicaments vasoactifs mentionnés ci-dessus était supérieur à un autre. En conséquence, le choix du médicament vasoactif est basé sur la préférence individuelle du médecin, sans base de données probantes liées aux résultats.

Deux des quatre médicaments vasoactifs mentionnés ci-dessus (norépinéphrine et épinéphrine) ont des effets chronotropes (c'est-à-dire la tendance à augmenter la fréquence cardiaque), tandis que les deux autres (phényléphrine et vasopressine) ont moins de propension à la chronotropie. Les avantages potentiels des effets chronotropes chez les patients en état de choc (augmentation du débit cardiaque) sont compensés par les inconvénients potentiels (prédilection aux tachydysrythmies et à l'ischémie myocardique).

Des preuves récentes suggèrent que les tachydysrythmies sont associées à de moins bons résultats chez les patients en soins intensifs. Une étude a démontré que l'administration de l'esmolol, un agent bêta-bloquant, améliorait les résultats hémodynamiques et la survie des patients en choc septique. Il n'est pas clair si un régime médicamenteux vasoactif qui utilise la phényléphrine et la vasopressine sera associé à des fréquences cardiaques plus faibles par rapport à un régime qui utilise la norépinéphrine et l'épinéphrine.

L'hypothèse des enquêteurs est que pour les patients en USI en état de choc, l'utilisation des médicaments vasoactifs phényléphrine et vasopressine réduira les tachydysrythmies par rapport à la norépinéphrine et l'épinéphrine. Pour étudier cette hypothèse, nous menons un essai contrôlé randomisé en double aveugle comparant la phényléphrine et la vasopressine à la norépinéphrine et l'épinéphrine chez des patients en soins intensifs en état de choc qui ne répondent pas aux fluides IV. Tous les patients admis dans les unités de soins intensifs pour adultes de l'Université de Chicago seront sélectionnés pour leur éligibilité.

Les patients seront randomisés pour recevoir soit de la phényléphrine (0,3-3,0 mcg/kg/minute), avec en plus de la vasopressine (0,1-0,6 milliunités/kg/minute) si un second vasopresseur est nécessaire, soit de la noradrénaline (0,03 à 0,3 mcg/kg /minute), avec l'ajout d'épinéphrine (0,03 à 0,3 mcg/kg/minute) si un deuxième vasopresseur est nécessaire. Ces médicaments seront mélangés et en aveugle par la pharmacie de recherche. Seul le pharmacien chercheur connaîtra l'identité du médicament vasoactif particulier. Conformément à la pratique courante en vigueur, l'équipe médicale en charge du patient déterminera la tension artérielle cible.

Dans l'un ou l'autre groupe, si deux médicaments vasoactifs ne suffisent pas à élever la pression artérielle au niveau cible, la noradrénaline en ouvert sera ajoutée. Si trois médicaments vasoactifs ne suffisent pas à élever la pression artérielle au niveau cible, l'épinéphrine en ouvert sera ajoutée.

Il y aura jusqu'à une période de douze heures à partir du début de l'assistance vasoactive standard, hors étude, pendant laquelle le patient peut être consenti et inscrit. Cela permettra à l'équipe de recherche de contacter le patient et/ou sa famille afin d'obtenir un consentement éclairé. Une fois randomisés, tous les patients seront initiés au soutien vasoactif du médicament à l'étude à 50 % du débit de perfusion maximal. Le médicament à l'étude sera titré pour maintenir la pression artérielle et le médicament initial non à l'étude sera titré. L'équipe principale dirigera d'autres aspects des soins aux patients.

Nous prévoyons d'examiner les sous-groupes prédéfinis suivants :

1. Patients ayant reçu des corticostéroïdes pendant leur séjour en USI vs patients n'ayant pas reçu de corticostéroïdes pendant leur séjour en USI
2. Patients avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche déprimée (< 40 %) par rapport aux patients avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche normale
3. Patients atteints de maladie coronarienne vs patients sans maladie coronarienne connue
4. Patients présentant différentes étiologies de choc (c.-à-d. septique, cardiogénique, hypovolémique)