Medicamentos Vasoactivos en Unidad de Cuidados Intensivos

El shock, definido por una perfusión tisular inadecuada, es un problema común en pacientes críticamente enfermos. La mayoría de los pacientes que tienen shock tienen hipotensión y esto generalmente se trata inicialmente con reanimación con líquidos por vía intravenosa en pacientes que responden a los líquidos. Si los pacientes siguen hipotensos, normalmente se tratan con medicamentos vasoactivos. Cuatro de los medicamentos vasoactivos aprobados por la FDA de uso común son la norepinefrina, la fenilefrina, la epinefrina y la vasopresina. Aparte de un ensayo de 2010 que comparó la norepinefrina con la dopamina, no hay estudios hasta la fecha que hayan demostrado que uno de los cuatro medicamentos vasoactivos mencionados anteriormente sea superior a otro. En consecuencia, la elección de la medicación vasoactiva se basa en la preferencia del médico individual, sin una base de evidencia relacionada con los resultados.

Dos de los cuatro medicamentos vasoactivos mencionados anteriormente (norepinefrina y epinefrina) tienen efectos cronotrópicos (es decir, la tendencia a aumentar la frecuencia cardíaca), mientras que los otros dos (fenilefrina y vasopresina) tienen menos propensión a la cronotropía. Los beneficios potenciales de los efectos cronotrópicos en pacientes con shock (aumento del gasto cardíaco) se ven contrarrestados por los perjuicios potenciales (predilección por las taquiarritmias y la isquemia miocárdica).

La evidencia reciente sugiere que las taquiarritmias se asocian con peores resultados en los pacientes de la UCI. Un estudio demostró que la administración del agente bloqueador beta esmolol mejoró los resultados hemodinámicos y la supervivencia en pacientes con shock séptico. No está claro si un régimen de fármacos vasoactivos que utiliza fenilefrina y vasopresina se asociará con frecuencias cardíacas más bajas en comparación con un régimen que utiliza norepinefrina y epinefrina.

La hipótesis de los investigadores es que para los pacientes de la UCI con shock, el uso de los fármacos vasoactivos fenilefrina y vasopresina reducirá las taquiarritmias en comparación con la norepinefrina y la epinefrina. Para investigar esta hipótesis, estamos realizando un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, que compara fenilefrina y vasopresina con norepinefrina y epinefrina en pacientes de la UCI con shock que no responde a líquidos intravenosos. Todos los pacientes admitidos en las unidades de cuidados intensivos para adultos de la Universidad de Chicago serán evaluados para determinar su elegibilidad.

Los pacientes serán aleatorizados para recibir fenilefrina (0,3-3,0 mcg/kg/minuto), con la adición de vasopresina (0,1-0,6 miliunidades/kg/minuto) si se requiere un segundo vasopresor, o norepinefrina (0,03 a 0,3 mcg/kg). /minuto), con la adición de epinefrina (0,03 a 0,3 mcg/kg/minuto) si se requiere un segundo vasopresor. Estos medicamentos serán mezclados y cegados por la farmacia de investigación. Solo el farmacéutico investigador conocerá la identidad del fármaco vasoactivo en particular. Según la práctica estándar actual, el equipo médico a cargo del paciente determinará la presión arterial objetivo.

En cualquiera de los grupos, si dos fármacos vasoactivos no son adecuados para elevar la presión arterial al nivel objetivo, se agregará norepinefrina de etiqueta abierta. Si tres fármacos vasoactivos son inadecuados para elevar la presión arterial al nivel objetivo, se agregará epinefrina de etiqueta abierta.

Habrá un período de hasta doce horas desde el inicio del soporte vasoactivo estándar, que no pertenece al estudio, durante el cual el paciente puede recibir su consentimiento e inscribirse. Esto permitirá que el equipo de investigación se ponga en contacto con el paciente y/o la familia para obtener el consentimiento informado. Una vez asignados al azar, todos los pacientes comenzarán con el apoyo vasoactivo del fármaco del estudio al 50 por ciento de la tasa de infusión máxima. El fármaco del estudio se titulará para mantener la presión arterial y el fármaco inicial que no pertenece al estudio se titulará. El equipo principal dirigirá otros aspectos de la atención del paciente.

Planeamos examinar los siguientes subgrupos preespecificados:

1. Pacientes que recibieron corticosteroides durante su estadía en la UCI versus pacientes que no recibieron corticosteroides durante su estadía en la UCI
2. Pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo deprimida (< 40 %) frente a pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal
3. Pacientes con enfermedad arterial coronaria frente a pacientes sin enfermedad arterial coronaria conocida
4. Pacientes con diferentes etiologías de shock (es decir, séptico, cardiogénico, hipovolémico)